Una de las unidades importantes en el sistema de información de salud es la historia clínica electrónica. Casi todas las instituciones médicas se enfrentan a este documento, médicos, enfermeras y extras lo utilizan en sus actividades. De acuerdo con GOST, un historial médico electrónico se refiere al tipo de documentación médica de la que depende la calidad de la atención.
¿Por qué necesitamos la documentación electrónica en los hospitales?
La parte predominante de los sistemas de información en el sector de la salud implica el deseo de una automatización completa de las funciones contables (contabilización de servicios y consumibles), y la creación de un historial médico electrónico de alta calidad y el examen de la calidad de atención a los pacientes son en realidad cuestiones secundarias. No es sorprendente que dicha informatización complique el trabajo del personal médico y cause dificultades en la implementación.
Llevar una historia clínica electrónica con una correcta implementación es muchomás fácil que los registros médicos habituales en papel en la comprensión de la mayoría de los médicos rusos. Esta forma de documentación tiene una serie de ventajas:
- priva a los médicos de la necesidad de realizar "papeleos" de rutina;
- minimiza la probabilidad de errores médicos;
- ayuda a mejorar la calidad de la atención a través de una amplia gama de conocimientos y análisis;
- aumenta el nivel de confianza del paciente en el centro médico.
El médico siempre tiene la oportunidad de imprimir los resultados del estudio, el examen, familiarizarse con las recomendaciones de otros especialistas, sus recetas médicas. El paciente también tiene derecho a recibir en sus manos un extracto y toda la información necesaria. Para hacer esto, debe comunicarse con el registro de la institución médica. Además, es posible extraer la información necesaria para la contabilidad del registro médico electrónico (GOST R 52636-2006), mientras que es importante que no haya inconsistencias e inconsistencias en la documentación del informe. Por ejemplo, cuando el servicio se paga y se menciona en el departamento de contabilidad, pero no se indica nada al respecto en la historia clínica del paciente.
Estándares de información sanitaria en Rusia y en el extranjero
Los problemas en el campo de la informatización de la medicina se discuten regularmente en nuestro país. Siendo partidarios de la introducción de sistemas electrónicos, muchos expertos consideran ejemplares las normas internacionales y europeas. Los sistemas de historia clínica electrónica se basan en la experiencia y práctica de médicos extranjeros. Al mismo tiempo, es difícil nombrar un país en el que las cuestiones de la transición deregistros en papel a electrónicos podrían considerarse completamente resueltos.
La razón principal de la imperfección de la informatización en diferentes países del mundo es la variedad de estándares y sistemas de información que compiten constantemente entre sí a nivel de desarrollo, así como los fracasos de proyectos europeos significativos y muy prometedores. Por eso sería erróneo clasificar a Rusia como un outsider en este ámbito. Las instituciones de informatización de los países avanzados todavía están en la posición inicial, incluido Estados Unidos: aquí, los proyectos relevantes para automatizar la ejecución y el mantenimiento de documentos médicos están aproximadamente al mismo nivel que los nacionales.
La implementación de este tipo de programas depende en gran medida de las características nacionales del sistema de salud, por lo que dista mucho de adoptar siempre la experiencia de otras potencias como una solución adecuada y útil.
¿Qué es "BARES"?
La historia clínica electrónica no existe por sí sola. Puede crear dicho documento en el marco de un sistema de información especial. Uno de ellos es el Grupo BARS. Esta es una herramienta universal para automatizar el trabajo de las instituciones médicas, sin importar el perfil y la especialización, el número de sucursales, centros médicos, etc.
Este producto de información consiste en la creación de una funcionalidad para contabilizar automáticamente todas las etapas del proceso de diagnóstico y tratamiento, desde la concertación de una cita con un médico y la emisión de un registro médico electrónico, yterminando con la gestión de documentos, informes financieros. Los sistemas de información de BARS Group también están destinados a la formación de proyectos individuales, teniendo en cuenta las necesidades de una institución en particular.
El núcleo del registro médico electrónico del paciente creado dentro de este sistema es un programa informático simple que le permite organizar de manera eficiente y eficaz el trabajo de la clínica mediante la automatización de todos los ciclos de servicios y procesos comerciales.
Las ventajas del sistema de información médica BARS incluyen:
- garantía del trabajo productivo del personal médico;
- aumentar la fidelidad de los visitantes;
- servir a los clientes existentes y la posibilidad de atraer nuevos;
- gestión de la calidad de los recursos y control del flujo de pacientes para analizar la competitividad;
- la capacidad de evaluar objetivamente la calidad de los servicios prestados y trabajar para mejorarla.
El sistema tiene una interfaz simple y sin complicaciones, que es muy conveniente para los usuarios que solo tienen conocimientos básicos de informática. Los usuarios pueden acceder a los registros médicos electrónicos no solo en el hospital, sino también en cualquier parte del mundo a través de Internet.
El sistema cuenta con una base de datos centralizada con acceso remoto seguro para los usuarios. Para médicos, personal de enfermería y pacientes, existe una modalidad de cliente a través de un navegador web que opera en cualquier entorno operativo (Microsoft Windows, Mac OS, Linux, etc.). El propio sistema de información se basa en lo que los profesionales de TI denominan el principio básico de la arquitectura de tres niveles. Incluye un servidor de base de datos Oracle y un servidor web, así como un navegador web. Este complejo proporciona una alta fiabilidad de los datos almacenados y brinda grandes oportunidades para la integración de la información.
Usuarios de historias clínicas electrónicas
Hablando de registros electrónicos de pacientes, se debe entender un conjunto de métodos y herramientas de software y hardware que le permiten evitar por completo el uso de soportes de información en papel en el proceso de su diagnóstico y tratamiento. Además, el uso de este término no implica el abandono real de la documentación en papel y las radiografías, que, por diversas circunstancias, se utilizarán simultáneamente con la historia clínica electrónica durante mucho tiempo.
Las condiciones para el uso de los sistemas de información no contradicen el flujo de trabajo en papel, por lo que no existen barreras para su existencia paralela. En este contexto, surge la pregunta de si los desarrolladores deben liderar el proceso de implementación de los sistemas de información de tal manera que se logre una transición completa a las tecnologías sin papel. En un futuro próximo, está previsto completar la implementación del proyecto, lo que permitiría a la mayoría de los departamentos de la institución médica resolver muchos problemas. La historia clínica electrónica está destinada a varios grupos de usuarios con diferentes objetivos.
Así, por ejemplo, para la administración de una institución, la historia clínica electrónica sirve como herramienta para lacontrol sobre el proceso de tratamiento. Gracias a la introducción de la base de información, el médico jefe, los jefes de departamento, los empleados del departamento de estadísticas médicas y el registro tienen la oportunidad de recibir información generalizada confiable en cualquier momento.
El historial médico electrónico brinda acceso constante al personal médico común a información detallada sobre los pacientes, su historial médico y apelaciones anteriores. Para los científicos, los registros médicos son objetos de recopilación y análisis de datos regulares utilizados en el desarrollo y la investigación. La historia clínica electrónica también juega un papel para los empleados de las estructuras económicas y de planificación de la institución. La tarjeta médica ayuda a realizar un seguimiento de las transacciones financieras durante el proceso médico y de diagnóstico.
Todos los grupos de usuarios anteriores tienen su propia visión del papel de la historia clínica electrónica y, por lo tanto, el proceso de implementación del sistema tiene sus propios requisitos, que a menudo resultan contradictorios. En este sentido, la tarea de los directores de proyecto para la introducción de registros médicos electrónicos es encontrar un compromiso razonable entre los usuarios en todas las etapas de desarrollo y modernización del sistema.
Contenido interno
¿Qué documento regula la estructura de la historia clínica electrónica? Los objetivos y principios de la estandarización en la Federación Rusa están claramente definidos por la Ley Federal del 27 de diciembre de 2002 "Sobre Reglamento Técnico", y las reglas para el uso práctico de los estándares nacionales de la Federación Rusa son GOST R 1.0-2004 "Estandarización en la Federación Rusa. Disposiciones Básicas". Básicoel acto legal que regula esta área de informatización de la atención médica es el estándar nacional de la Federación Rusa "GOST R 52636-2006 Registro médico electrónico".
Las historias clínicas automatizadas se pueden clasificar según el tipo de información que contienen. Toda la información de la historia clínica electrónica consta de varias partes:
- parte formal, incluyendo datos de pasaporte, forma nosológica, descripción general de manipulaciones, conclusiones de consultores, diagnosticadores, etc.;
- información parcialmente formalizada (descripción de quejas y síntomas, evaluación del estado general del paciente al ingresar en un centro médico, resultados de pruebas de laboratorio);
- información que no se puede formalizar.
La última categoría incluye la anamnesis en sí, los comentarios del médico tratante u otros especialistas altamente especializados sobre el diagnóstico, los diarios de observación del paciente y otras secciones que requieren una descripción detallada, pero no siempre conforme a ningún estándar. Además, la división en varios grupos se debe no tanto a la cantidad de información, ya que este factor no es de fundamental importancia para los procesos automatizados, sino a la posibilidad de su consolidación. La plantilla de historia clínica electrónica contiene los siguientes datos:
- información de ingreso (fecha y hora, diagnóstico inicial, estado en el momento de la llegada);
- códigos de departamentos durante la hospitalización (si el paciente utiliza servicios pagos);
- diagnóstico clínico basado en el examen;
- fecha de alta;
- información estadística;
- datos sobre visitas y servicios prestados;
- documentación de las inspecciones primarias y de seguimiento;
- resultados del diagnóstico;
- formularios de hojas de incapacidad temporal;
- protocolos de intervenciones quirúrgicas, cuidados anestésicos;
- tarjeta de estancia en la unidad de cuidados intensivos.
¿Cuáles son los requisitos para una historia clínica electrónica?
De acuerdo con GOST 52636-2006, no se prohíbe el uso de un registro médico electrónico como documento médico principal. Dicha tarjeta médica contiene registros de observaciones periódicas del paciente, dietas prescritas, hojas de prescripción, pruebas de laboratorio con resultados, notas sobre manipulaciones, fisioterapia, sesiones de masaje, terapia de ejercicios, etc. Los informes de alta en la mayoría de las clínicas modernas también se compilan electrónicamente. Puede obtener un extracto o un certificado de una tarjeta médica mucho más rápido.
La historia clínica en formato electrónico pasa por la etapa obligatoria de codificación - esta es una operación de actualización automática en el sistema de información sobre prescripciones médicas y diagnóstico del paciente. Además, de manera similar, el cupón estadístico se llena automáticamente. El uso de un registro médico electrónico y programas relacionados, subsistemas adicionales contribuye a la transición final a la gestión de documentos electrónicos dentro de una policlínica, hospitalización u otros departamentos de una institución médica.
De acuerdo con GOST,Una historia clínica electrónica debe cumplir una serie de requisitos. De particular importancia es:
- disponibilidad de toda la información relacionada con la descripción del estado de salud del paciente, exámenes previos o tratamiento;
- garantizar el uso del sistema por parte de los pacientes y el personal médico de una institución médica en pie de igualdad;
- imposibilidad de cambiar las entradas ya realizadas para proteger la información contra la falsificación;
- acceso remoto;
- recepción de datos para generar informes contables;
- disponibilidad de la información que pueda ser necesaria para un examen especializado.
El principal problema que limita el mantenimiento de un registro médico electrónico es la f alta de un mecanismo claramente desarrollado para restringir el acceso y prohibir los cambios retroactivos en los registros, así como la f alta de información detallada sobre cada registro (quién lo creó y cuando), débil protección contra fugas.
Historia electrónica de pacientes en policlínicos
Hoy en día, conocemos varios modelos de registros médicos electrónicos y una serie de programas que se utilizan en instituciones médicas, incluidos los hospitales públicos. El policlínico es el principal lugar donde se generan los registros de los pacientes. En algunas instituciones se utiliza un modelo de gestión de documentos electrónicos utilizando firmas digitales electrónicas personales de los pacientes, generalmente cableadas en un medio (llave USB, tarjeta social, etc.). También puede almacenar datos de seguros médicos.
La segunda copia de la firma electrónica se almacena electrónicamente. Las claves se envían a la bóveda encriptada de la institución. Todos los especialistas y personal de enfermería disponen de su propia clave personal en un soporte tangible, que les facilita el acceso al archivador electrónico. Cada entrada en la base de datos se registra y se genera automáticamente un registro de todos los episodios de acceso. Después de cada visita del paciente, se crea un nuevo archivo XML, que se firma con la clave del médico y se cifra con la firma digital del paciente. Estas acciones confirman la identidad del especialista y del paciente, al final se indica la fecha de registro.
Para obtener acceso remoto o crear una copia de respaldo de un registro médico electrónico, debe sincronizar la base de datos de una institución médica con un servidor federal, que también brinda protección contra la falsificación y falsificación de información retroactiva. Al mismo tiempo, es imposible leer los registros en el propio servidor federal, ya que esto requiere las claves personales de médicos y pacientes.
Si el paciente desea ir a otro centro médico o requiere hospitalización, debe tomar su llave y entregarla al depósito temporal del personal de este hospital. Esto permitirá el acceso remoto al mapa principal y nuevas entradas. Para ello, primero debe solicitar información al servidor local. Si no está disponible, se envía una solicitud a las bases de datos federales. Si el paciente no tiene una clave válida durante la hospitalización, se genera una clave temporal para él, que se utilizará para mantener un registro médico. A la misma hora, todos los días.los datos se sincronizan con la base de datos federal.
Riesgo de fuga de información
En cualquier ejemplo de registro médico electrónico, la información para los informes no solo se encuentra en el registro médico en sí, sino también en una base de datos separada de una institución médica. Parte de los datos de visita y citas del paciente se transfieren automáticamente en forma de información despersonalizada, que se puede utilizar para determinar fácilmente el número de camas ocupadas y libres, y calcular el porcentaje de casos de morbilidad. Los activadores instalados proporcionan el llenado automático de los campos de diagnóstico y la emisión de un extracto.
Conociendo solo las disposiciones generales de la historia clínica electrónica, es fácil concluir cuán conveniente es su uso. El médico tratante y cualquier especialista de perfil estrecho a quien el paciente recurra por su enfermedad tendrán acceso a la historia clínica completa, y no a sus fragmentos individuales, extractos. En cualquier momento, el paciente tiene derecho a exigir la provisión de tal o cual información en papel. Además, la seguridad del sistema está garantizada incluso si se produce algún tipo de fallo en el programa: en este caso, se crean automáticamente copias de seguridad del material. También brinda protección contra la modificación ilegal de registros y la fuga de información.
Al mismo tiempo, existen debilidades en la historia clínica electrónica. En la Orden de Rostekhregulirovanie del 27 de diciembre de 2006 N 407-st., Ed. con fecha 2009-06-01), que aprobó GOST R 52636-2006, no hay un límite claro en el número de posiblesexamen antes de una decisión judicial. Hoy, en condiciones estándar, se pueden realizar varios exámenes sobre la base de un historial médico electrónico, y si se permite el acceso a todos los que lo soliciten antes de una decisión judicial, aumentará el riesgo de fuga de información confidencial.
Beneficios clave de los registros médicos electrónicos
La introducción de información relacionada con el examen y los resultados de las pruebas, otra información médica se realiza directamente al crear registros por parte de médicos de diversas especialidades (terapeutas, cirujanos, otorrinolaringólogos, oftalmólogos, cardiólogos, neumólogos, infectólogos, etc.). Los módulos de historia clínica electrónica vienen con formularios de entrada de datos completos. Se desarrollan con la participación de médicos que utilizan sistemas que se han depurado a lo largo de los años y se utilizan en instituciones médicas en los sectores público y comercial.
El sistema de información supone el uso de herramientas diseñadas para una entrada de texto más rápida. Los directorios contextuales se asignan a los campos de entrada y brindan frases y terminología que son más comunes. Gracias a la estructura jerárquica de los libros de referencia, es posible construir frases largas. La instalación de un módulo estándar del historial médico electrónico permite la inclusión de muchos directorios a la vez, disponibles para la autoagregación, y el modo de búsqueda actual le permite encontrar rápidamente los términos necesarios en el directorio. Entonces, por ejemplo, gracias a los libros de referencia farmacéuticos, un médico puede recetar un medicamento de acuerdo con una plantilla preparada, indicando solo individualparámetros (dosis, duración del tratamiento, etc.).
Con base en las disposiciones generales, la historia clínica electrónica es una conveniente herramienta sistematizada que permite a cualquier usuario ingresar rápidamente la información del paciente. El sistema de información garantiza la máxima seguridad de acceso a una historia clínica en presencia de derechos de acceso y claves en formato de firma digital electrónica. El MIS "Grupo BARS" más popular le permite ver los registros de pacientes y encontrar rápidamente los datos necesarios en cualquier volumen. Al utilizar la función de sustitución de macros, es posible copiar información de registros anteriores de la historia clínica y facilitar el ingreso del mismo tipo de información formal (protocolos de operación, diarios de observación, exámenes médicos preventivos, etc.).
A partir de una historia clínica electrónica, el usuario puede generar estados de cuenta, certificados, imprimirlos o almacenar copias de estos documentos, así como consultar visualmente información sobre el paciente, episodios previos de su enfermedad, conocer las opiniones de expertos sobre el diagnóstico, listas de prescripción.
En el formato electrónico de la historia clínica, es conveniente crear protocolos para especialistas de cualquier perfil. Los médicos tienen la capacidad de adjuntar documentos e incluso mensajes de voz a la tarjeta. El formato de la historia clínica electrónica le permite transferirlo en cualquier medio que pueda conectarse a una computadora u otros dispositivos para su visualización o modificación. En el sistema de información médica BARS, el módulo de registro médico electrónico del paciente está estrechamente integrado con módulos del sistema como el financieroinstitución contable, fondo de camas, farmacia, etc.
Acabado
Hace tiempo que la historia clínica electrónica dejó de ser considerada algo extraño y extravagante. Hoy en día, esta herramienta de información es utilizada por la mayoría de las instituciones médicas, muchas instituciones médicas están mostrando interés en ella y ya se están preparando para implementar este sistema. Para que la historia clínica electrónica se convierta en un elemento indispensable del flujo de documentos del hospital, la administración de la institución debe establecer objetivos paso a paso y resolver de manera consistente los problemas relacionados con el uso de un bloque de información automático.
El acto legal reglamentario que establece las reglas para mantener un registro médico electrónico es la orden de Rostekhregulirovanie. Su publicación permitió facilitar significativamente el trabajo del personal y automatizar el proceso, eliminando parcialmente la necesidad de un papeleo interminable. El programa ayuda a los médicos a crear registros, analizar el historial médico, los términos del tratamiento y tener en cuenta otra información contenida en registros anteriores sobre diagnósticos, terapia prescrita, quejas, procedimientos.
