La estructura de la historia clínica por terapia es fruto de muchos años de esfuerzos de especialistas de varios países. Este documento médico incluye muchas secciones. Además, actualmente existe una historia médica universal para la terapia. Bronquitis, enfermedad coronaria, gastritis: para pacientes con todas estas dolencias, la historia del mismo formato comienza hoy. Esto facilita enormemente el trabajo de los médicos y reduce el costo de compra de consumibles.
Lado "frontal"
Aquí se indican los datos del paciente como apellido, nombre y patronímico. Además, aquí también se ingresa información sobre la sala en la que se colocó, así como la fecha en que la persona fue admitida en el hospital y dada de alta.
Además, en muchos hospitales, en el anverso, indican cómo ingresó el paciente (aplicado por su cuenta o entregado en ambulancia) y si el diagnóstico de la organización remitente (clínicas, equipos de ambulancia) coincide con el último.
Parte del pasaporte
La estructura de cada caso clínico por terapia incluye este apartado. Aquí se registra información más detallada sobre el paciente. Aquí se ingresan los datos de su pasaporte, incluido su "nombre completo", número personal, dirección de registro y residencia real, número de teléfono de uno de sus parientes cercanos. Además, aquí también se indica el nombre de la organización de envío.
Quejas de pacientes
Estos son los síntomas subjetivos expresados por la propia persona al ingresar al hospital. A menudo, este punto no es informativo. Sin embargo, también sucede que resulta ser más útil que otros. Por eso es costumbre prestarle especial atención.
Historia de la enfermedad actual
Aquí debe ingresar información sobre cómo se enfermó la persona, qué contribuyó a esto. En muchos casos, es posible establecer el diagnóstico correcto ya sobre la base de este punto en combinación con el anterior. Al mismo tiempo, no debe limitarse solo a estas dos secciones.
Historia de vida
Aquí es necesario describir brevemente las condiciones en las que tuvo lugar el desarrollo humano. La información sobre las condiciones de vida actuales del paciente también puede ser muy útil.
Inspección general
Este ítem es uno de los más importantes y extensos. Esto describe cómo se examinó al paciente. Además, es necesario realizar un estudio de todos los sistemas de órganos humanos (si es posible, por supuesto). Desafortunadamente,muchos especialistas (a menudo incluso experimentados) no prestan la debida atención al examen general, concentrándose solo en el problema del que se queja el propio paciente. Este enfoque no siempre es correcto, porque a menudo una persona tiene enfermedades concomitantes que aún no tienen una gravedad significativa, pero en ausencia de tratamiento pueden progresar.
Datos de laboratorio
Para hacer un diagnóstico correcto, este punto en el historial médico de la terapia es de particular importancia. El hecho es que el hecho de la presencia de muchas dolencias solo puede establecerse sobre la base de datos de laboratorio.
Justificación del diagnóstico
Se establece sobre la base de quejas, anamnesis, datos de laboratorio y examen general. Es decir, solo después de que el paciente haya sido examinado minuciosamente.
Tratamiento
Estas son aquellas actividades que, en opinión del médico, eliminarán la enfermedad existente.
Diarios
Este párrafo indica brevemente los datos de los exámenes periódicos del paciente, indicando su estado y la dinámica observada durante el tratamiento.
Resumen de alta
Cualquier historial médico preparado para la terapia incluye dicha sección. El resumen de alta se redacta para que otros centros médicos, cuando un paciente los visite, sepan que una persona ha padecido una determinada enfermedad. Esta sección es un resumen de toda la historia clínica por terapia. También debe haber información detallada sobre el paciente: nombre completo,qué edad tiene, cómo y con qué dolencias ingresó al hospital, cuáles son las características de su anamnesis. Además, la epicrisis registra datos sobre los resultados de las pruebas de laboratorio básicas y el tratamiento en curso, hace un diagnóstico final e indica cuándo y en qué condiciones se dio de alta al paciente.
