La importancia del problema causado por el sangrado obstétrico se debe a que esta patología actúa como la principal e inmediata causa de muerte en el 60-70% de las mujeres. De ello se deduce que la hemorragia posparto es uno de los lugares más importantes en el sistema de mortalidad materna. Por cierto, se observa que el papel principal entre las hemorragias obstétricas lo ocupan las hipotónicas, que se abrieron después del parto en las primeras 4 horas.
Causas posibles
Las principales causas de un posible sangrado hipotónico pueden ser: atonía e hipotensión del útero, mala coagulación de la sangre, parte del lugar del niño que no ha salido de la cavidad uterina, lesión de los tejidos blandos en el canal del parto.
Qué es la hipotensión uterina
La hipotensión del útero es una condición en la que el tono y su capacidad para contraerse disminuyen drásticamente. Gracias aactividades y bajo la influencia de drogas que excitan la función contráctil, el músculo comienza a contraerse, aunque a menudo la fuerza de la reacción contráctil no es igual a la fuerza del impacto. Por esta razón, se desarrolla un sangrado hipotónico.
Atonia
La atonía uterina es una condición en la que los medios destinados a estimular el útero no pueden tener ningún efecto sobre él. El aparato del sistema neuromuscular del útero se encuentra en un estado de parálisis. Esta condición no ocurre con frecuencia, pero puede causar sangrado severo.
Factores de sangrado que provocan
Las causas del sangrado hipotónico y atónico pueden ser diferentes. Una de las principales razones es el debilitamiento del cuerpo, es decir. el sistema nervioso central se debilita debido al parto prolongado y doloroso, la actividad laboral persistente se debilita, además, el trabajo de parto rápido y el uso de oxitocina pueden ser la causa. Además, las causas incluyen gestosis severa (nefropatía, eclampsia) e hipertensión. El sangrado hipotónico posparto es muy peligroso.
La siguiente razón puede ser la inferioridad del útero a nivel anatómico: mal desarrollo y malformaciones del útero; varios fibromas; la presencia de cicatrices en el útero después de operaciones previas; enfermedades causadas por inflamación o aborto, reemplazando una parte significativa del músculo con tejido conectivo.
Además, las consecuencias del sangrado hipotónico en el posparto temprano son: disfunción uterina, es decir,su fuerte estiramiento como resultado de polihidramnios, la presencia de más de un feto, si el feto es grande; placenta previa e inserción baja.
Hipotonia o atonía
El sangrado de naturaleza hipotónica y atónica puede deberse a una combinación de varias de las causas anteriores. En este caso, el sangrado se vuelve más peligroso. Partiendo del hecho de que ante los primeros síntomas puede ser difícil encontrar la diferencia entre sangrado hipotónico y atónico, será correcto utilizar la primera definición y diagnosticar atonía uterina si las medidas tomadas han sido ineficaces.
¿Cuál es la razón para dejar de sangrar?
La interrupción del sangrado, que fue causada por el desprendimiento de la placenta y el nacimiento de la placenta, generalmente se explica por dos factores principales: la retracción del miometrio y la formación de trombos en los vasos del sitio de la placenta. El aumento de la retracción del miometrio conduce al hecho de que los vasos venosos se comprimen y tuercen, y las arterias espirales también se introducen en el grosor del músculo uterino. Después de esto, comienza la formación de trombos en los vasos del útero, lo que se ve facilitado por el proceso de coagulación de la sangre. El proceso de formación de coágulos de sangre puede durar bastante tiempo, a veces varias horas.
Las mujeres en trabajo de parto con alto riesgo de hemorragia hipotónica posparto temprana deben ser anestesiadas cuidadosamente porque las contracciones que van acompañadas de dolor intenso provocan la interrupción del sistema nervioso central yrelaciones necesarias entre las formaciones subcorticales y, en consecuencia, la corteza cerebral. Como resultado, es posible una violación del dominante genérico, que se acompaña de cambios equivalentes en el útero.
Clínicamente, dicho sangrado se manifiesta en el hecho de que a menudo puede comenzar en el período posterior al parto y luego convertirse en sangrado en el período posparto temprano.
Variantes clínicas de la hipotensión
M. A. Repina (1986) identificó dos variantes clínicas de hipotensión uterina. Según esta teoría, en la primera variante, el sangrado es abundante desde el principio, la pérdida de sangre es enorme. El útero se vuelve flácido, atónico, muestra una reacción débil a la introducción de medicamentos que contribuyen a su reducción. La hipovolemia se desarrolla rápidamente, se inicia un shock hemorrágico y, a menudo, se produce coagulación intravascular diseminada (CID).
En la segunda versión de la teoría, la pérdida de sangre es insignificante, el cuadro clínico es característico de un estado hipotónico del útero: la pérdida repetida de sangre se alterna con una regeneración a corto plazo del tono miometrial y una interrupción temporal del sangrado como resultado de un tratamiento conservador (como la introducción de agentes reductores, masaje externo del útero). Como resultado de la pérdida de sangre repetida relativamente pequeña, una mujer comienza a acostumbrarse temporalmente a la hipovolemia progresiva: la presión arterial disminuye ligeramente, se observa la aparición de palidez de la piel y las membranas mucosas visibles, y una disminución insignificante.taquicardia.
Como resultado de la pérdida fraccional de sangre compensada, la aparición de hipovolemia a menudo pasa desapercibida para los profesionales médicos. Cuando el tratamiento en la etapa inicial de la hipotensión uterina fue ineficaz, su función contráctil deteriorada comienza a progresar, las respuestas a los efectos terapéuticos se vuelven de corta duración y aumenta el volumen de pérdida de sangre. En algún momento, el sangrado comienza a aumentar significativamente, lo que lleva a un fuerte deterioro en la condición del paciente y comienzan a desarrollarse todos los signos de shock hemorrágico y síndrome DIC.
La determinación de la eficacia de las actividades de la primera etapa debe ser relativamente rápida. Si por 10-15 minutos. el útero se encoge poco y el sangrado hipotónico en el período posparto no se detiene, luego se debe realizar un examen manual del útero de inmediato y se debe aplicar un masaje uterino en el puño. Sobre la base de la experiencia obstétrica práctica, un examen manual oportuno del útero, limpiándolo de los coágulos de sangre acumulados y luego masajeándolo en el puño ayuda a garantizar la hemostasia uterina correcta y a prevenir la pérdida de sangre severa.
M. A. Repina proporciona en su propia monografía "Sangrado en la práctica obstétrica" (1986) información significativa que requiere un examen manual apropiado del útero en caso de sangrado hipotónico en el período posparto temprano. Según sus observaciones, en las que fallecieron por ello, el tiempo aproximado desde el inicio del sangrado hasta el examen manual de la cavidad uterinapromedia 50-70 minutos. Además, la f alta de efecto de esta operación y la invariancia del estado hipotónico del miometrio indican no solo que la operación se realizó tarde, sino también el pronóstico poco probable de detener el sangrado incluso con el uso de otros métodos conservadores de tratamiento.
Método de terminación según N. S. Baksheev
Durante las actividades de la segunda etapa, es necesario utilizar técnicas que contribuyan al menos a la más mínima disminución del flujo sanguíneo al útero, lo que se puede lograr con la ayuda de la presión de los dedos sobre la aorta, el pinzamiento de parametria, ligadura de los vasos principales, etc. Hoy, entre muchos de estos métodos, el más popular es el método de pinzamiento según N. S. Baksheev, gracias al cual en muchos casos fue posible detener el sangrado uterino hipotónico, lo que a su vez ayudó prescindir de la cirugía para extirpar el útero.
N. S. El método de Baksheev se usa cuando el volumen de sangre que se pierde no es demasiado grande (no más de 700-800 ml). La duración de la presencia de los terminales en los parámetros no debe ser superior a las horas 6. En los casos en que, en presencia de terminales superpuestos, el sangrado no se detiene, al menos en pequeñas cantidades, es necesario desconcertarse a tiempo. por la cuestión de la extirpación del útero. Esta operación se denomina amputación supravaginal o extirpación del útero. La cirugía para extirpar el útero, realizada a tiempo, es el método más confiable para detener la hipotonía.sangrado después del parto.
Acción oportuna y necesaria
Esto se debe al riesgo de trastornos hemorrágicos. Por lo tanto, en la lucha contra la hipotensión uterina, así como para restaurar la hemodinámica, es necesario controlar cuidadosamente la naturaleza de los coágulos de sangre formados en el paciente, que se derivan del tracto genital, así como la aparición de hemorragias cutáneas petequiales, especialmente en el lugar de la inyección.
Si aparecen los más mínimos síntomas de hipofibrinogenemia, se inicia la administración urgente de fármacos que aumentan las propiedades coagulantes de la sangre. Cuando en este caso surge la cuestión de la operación obligatoria para extirpar el útero, se requiere la extirpación y no la amputación del útero. Esto se explica por el hecho de que probablemente el muñón restante del cuello uterino puede servir como una continuación del proceso patológico retozando, si hay una violación de la coagulación de la sangre. Y detener el sangrado hipotónico debe ser oportuno.
