Legionella es un género de bacteria que puede causar neumonía grave y alveolitis en adultos. La primera epidemia registrada se remonta a 1976, cuando 35 veteranos murieron en Filadelfia debido a una neumonía grave entre los 4.400 participantes en el Congreso de la Legión Americana. Un total de 221 personas enfermaron y la tasa de mortalidad por la enfermedad fue del 15,4%. Eso es legionelosis. Los rickettsiólogos McDate y Shepard intentaron averiguar todo sobre las causas, los síntomas y el tratamiento de esta enfermedad. Y después de 6 meses desde el momento del brote de la enfermedad, se identificó el patógeno y se encontraron medidas para combatirlo.
Caracterización microbiológica del patógeno
Como los científicos descubrieron más tarde, el agente causal es la bacteria Legionella pneumophila. Pertenece a la categoría de anaerobios que pueden existir en un ambiente sin oxígeno. No forma esporas ni cápsulas, el microbio no tiene una pared celular fuerte y pertenece a especies gramnegativas. Al mismo tiempo, la deficiencia de su metabolismo obliga a buscar vías de supervivencia asociadas avida humana.
En primer lugar, la legionella es un parásito intracelular, donde está bien protegido del sistema inmunitario. En segundo lugar, la legionela "espera" a una persona en lugares inesperados para él, donde se siente cómodo: en la ducha, en la piscina, en habitaciones y automóviles equipados con dispositivos de aire acondicionado. El agua tibia y las tuberías de metal permiten que las bacterias se multipliquen. También cohabitan activamente con cianobacterias en depósitos templados y tuberías con agua tibia. Por esta razón, alrededor del 16% de todas las neumonías involucran una o más especies de Legionella.
En total, existen unas 50 cepas de bacterias de este género, pertenecientes a la serie tasonómica de organismos neumotrópicos del género Legionella. También provocan legionelosis (o enfermedad de los legionarios), cuyas causas, síntomas y regímenes de tratamiento competentes ya se conocen. Ahora hay suficiente información sobre la propagación de la infección, las características de la interacción del patógeno con el cuerpo y el desarrollo de la enfermedad. También permite intentar reducir la mortalidad por neumonía y alveolitis por legionela.
Características de incidencia y distribución
Con una enfermedad como la legionelosis, los síntomas y la gravedad de la afección dependen de las características del propio organismo. Con suficiente efectividad de la protección inmunológica, una persona, incluso con contacto repetido, puede no enfermarse. Sin embargo, con una disminución de sus funciones, la probabilidad de infección muchas vecesaumenta Además, en pacientes con inmunodeficiencias, incluidas las causadas por la infección por el VIH, los síntomas de la legionelosis son mucho más pronunciados y el período de la enfermedad es más largo.
La bacteria ingresa al cuerpo a través del sistema respiratorio ya través de heridas. El primer tipo es la gota respiratoria. La posibilidad de propagar la legionella con gotas de agua proporciona sus características epidemiológicas. Básicamente, todas las personas del equipo que trabajan en la misma habitación se enferman si se reduce su inmunidad. La ruta de contacto es más rara, aunque no está excluida. En este caso, los síntomas de legionelosis aparecen localmente, es decir, en el área de la herida o daño en la piel, y sistémicamente, signos de intoxicación.
Los patrones de morbilidad están asociados no solo con las características de inmunidad, sino también con las características de edad de un grupo de personas. Se ha determinado que los hombres de 40 años o más se enferman con mayor frecuencia y gravedad. Las mujeres y los niños se enferman con menos frecuencia. Esta característica le permite distinguir la neumonía por legionella del micoplasma. Es más probable que los micoplasmas afecten a los jóvenes, independientemente del sexo.
Evolución clínica de la infección por Legionella
Con una enfermedad como la legionelosis, los síntomas no aparecen desde el momento del contacto inicial, sino después del período de incubación. Debe durar entre 2 y 10 días: durante un período de tiempo determinado, la legionela se multiplica en el cuerpo, pero la actividad de los procesos patológicos es baja, lo que provoca signos menores (subclínicos). La infección avanza por un camino fácil, caracterizado por un síndrome gripal, o como un tipo de neumonía con síntomas graves.lesiones del tracto respiratorio.
El primer tipo de legionelosis está asociado con buenas capacidades protectoras del cuerpo. Como resultado del contacto con la infección, la legionelosis respiratoria aguda se desarrolla según el tipo de bronquitis. Este tipo de curso clínico se denomina fiebre de Pontiac. El segundo tipo de curso de la enfermedad es la neumonía por legionella. Es más grave y tiene una alta tasa de mortalidad.
Vale la pena señalar que la fiebre de Pontiac no es una enfermedad menos grave, es solo una legionelosis menos peligrosa. La enfermedad del legionario (los síntomas de la enfermedad son idénticos a los de otras neumonías atípicas) es una manifestación de la neumonía grave por legionela, que a menudo conduce a la muerte de la persona enferma.
En la clasificación también cabe destacar la legionelosis, cuyos síntomas son los más graves. Esta es la alveolitis, una forma más grave de neumonía, que aumenta la intoxicación del cuerpo y reduce la probabilidad de recuperación. También cabe destacar dos formas de legionelosis, según el lugar de aparición. Esta es la legionelosis nosocomial y esporádica, es decir, extrahospitalaria. El diagnóstico de legionelosis nosocomial solo es válido si los signos clínicos aparecen 2 o más días después del ingreso en el departamento de hospitalización.
Caracterización de los síntomas de la fiebre de Pontiac
La fiebre de Pontiac es un ejemplo de una enfermedad leve conocida como legionelosis. Los síntomas de legionelosis de esta naturaleza se asemejan a los de la gripe o la parainfluenza grave: el paciente está preocupado por la altatemperatura (38-39 grados), que aparece aproximadamente 36 horas después del contacto inicial con la infección. También se desarrollan intensos dolores musculares y de cabeza, comienza una tos seca. De vez en cuando, especialmente con fiebre de más de 38 grados, se desarrollan vómitos.
En el contexto del aumento de la temperatura, los síntomas que lo acompañan son preocupantes: sed, sequedad de boca, disminución de la cantidad de orina. También aparece dolor torácico, aunque este síntoma se asocia más a la neumonía por legionella que afecta a la pleura que a la fiebre de Pontiac. Ocasionalmente, en el contexto de la intoxicación, aparecen fotofobia, problemas de pensamiento y concentración, aunque después de la recuperación, por regla general, no hay complicaciones neurológicas.
Es de destacar cómo se manifiesta la legionelosis: los síntomas no se notan inmediatamente, así como el momento del primer contacto con la infección. Y tan pronto como se acumulan suficientes patógenos en el cuerpo, aparecen. Al paciente le parece que todos los signos clínicos aparecieron sin precedentes, es decir, en el contexto de una salud completa. Esto hace sus propios ajustes y puede convertirse en la base para un diagnóstico injustificado de meningitis, porque esta enfermedad también comienza como la gripe.
Síntomas de la neumonía por legionela
Muchos síntomas de la legionelosis, enfermedad del legionario, aparecen antes de la manifestación, porque en el contexto de trastornos inmunológicos, el período de incubación puede durar hasta 3 semanas. Este período se denomina período prodrómico y se manifiesta por signos comunes: presencia de fiebre leve,debilidad en los músculos, sudoración y dificultad para respirar con poco esfuerzo, tos. Sin embargo, la mayoría de las veces el período de incubación es de solo 2 a 10 días. Entonces todos los síntomas aparecen sin un período prodrómico, es decir, también en un contexto de plena salud, como en el caso de la fiebre de Pontiac.
Con una enfermedad como la neumonía por legionella (legionella), los síntomas y sus características ya no dependen de la reactividad inmunológica y la resistencia física del paciente. La enfermedad es grave y puede conducir a la muerte. Inicialmente, aparece fiebre alrededor de + 39-40 grados, que puede no ser del todo si el paciente está enfermo con inmunodeficiencia asociada con el VIH o con terapia citostática. Con fiebre, aparece inmediatamente tos y pesadez en el pecho. Inicialmente, la tos es solo seca y no sale esputo.
Al mismo tiempo, el dolor en el pecho comienza a molestar casi de inmediato, porque la infección (legionella) provoca la aparición de derrame fibrinoso en la cavidad pleural y en los alvéolos. Por eso toda legionelosis es peligrosa: los síntomas, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico también son dudosos por ello. Junto con estos signos de la enfermedad, el paciente desarrolla dificultad para respirar, shock infeccioso-tóxico, alcalosis respiratoria, que agravan los síntomas principales y reducen las capacidades regenerativas del cuerpo.
Características comunes del diagnóstico de legionelosis
Con una infección como la legionelosis, el diagnóstico y el tratamiento tienen sus propias dificultades. Primero, sin equipo de cromatografía o ELISA, es casi imposible determinar de manera confiable el patógeno. En segundo lugar, incluso con su presencia, el aislamiento de legionella del esputo es difícil. En tercer lugar, sin la capacidad de determinar de manera confiable las bacterias que causaron la enfermedad, el médico se ve obligado a usar antibióticos betalactámicos como terapia antimicrobiana empírica.
Legionella es resistente a la mayoría de los betalactámicos debido a su ubicación intracelular en el cuerpo. Esto también reduce la eficacia de la inmunidad para combatir infecciones y aumenta la cantidad de toxinas que tienen un efecto perjudicial sistémico. Por lo tanto, el diagnóstico debe ser lo más rápido posible. Si no hay posibilidad de confirmación de laboratorio del patógeno de la legionella, el médico se ve obligado a prescribir un régimen de tratamiento empírico con antibióticos macrólidos o fluoroquinolonas.
Diagnóstico físico de neumonía por legionela
Es prácticamente imposible reconocer la enfermedad inmediatamente, debido a su frecuencia relativamente baja. Además, hay alrededor de 10 infecciones que se asemejan a la legionelosis en el transcurso de los períodos iniciales. Los síntomas y el tratamiento de la legionelosis por este motivo comienzan con un esquema empírico: el nombramiento de dos o más antibióticos de amplio espectro con la cobertura máxima de los géneros de microorganismos. Aquí también se realiza el diagnóstico físico, basado en la valoración de los datos que se pueden obtener de un simple examen del paciente.
El primer criterio para la legionelosis es la fiebre, aunque no es específico. En el primer contacto con el paciente, llama la atención un empeoramiento rápidamente progresivo del bienestar y un aumento de la dificultad para respirar, a veces hasta 40 respiraciones por minuto. Inmediatamente perturbado por tos sin expectoración. El paciente respira profundamente, pero luego comienza a respetar el tórax debido al desarrollo de pleuresía. En la legionelosis, la pleuresía se desarrolla más rápidamente que en la neumonía neumocócica.
Características auscultatorias de la legionelosis
También, un signo físico es la presencia de cambios auscultatorios. Las sibilancias afectan grandes áreas del pulmón, a menudo todo el lóbulo. Además, si la legionelosis se evalúa de forma puramente mecánica, las causas, los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento serán más evidentes. El punto es este: principalmente los lóbulos inferiores se ven afectados, y más a menudo uno de ellos. Izquierda: debido al hecho de que su bronquio lobular es estrecho y se ramifica del bronquio principal en ángulo, sufre con menos frecuencia. El lóbulo inferior derecho se caracteriza por la presencia de un bronquio lobar ancho y corto, que se extiende casi recto desde el bronquio principal. Aquí es donde los contaminantes entran con más frecuencia que el lóbulo inferior izquierdo, aunque esto es solo una estadística y no puede ser una regla absoluta.
El examen físico revela crepitación. Es más a menudo bilateral, lo que ocurre con poca frecuencia. Debe distinguirse de los pequeños estertores burbujeantes húmedos congestivos, que se escuchan en la insuficiencia cardíaca crónica con signos de retención de líquidos en los pulmones. Sin embargo, los diagnósticos no pueden basarse únicamente en datos físicos. Debe complementarse con estudios instrumentales y de laboratorio.
Diagnóstico instrumental de neumonía
Las dos modalidades de imagen más valiosas son la broncoscopia y la radiografía. El segundo método está más comúnmente disponible, lo que permite obtenerimagen del tejido torácico, incluidas las áreas inflamadas. En la radiografía en proyección frontal se aprecia una sombra focal bastante grande, que claramente no se corresponde con el tamaño del foco esperado tras la auscultación.
En la imagen, estas áreas de inflamación son más anchas, a veces hay varias o se fusionan entre sí. Con menos frecuencia, se observan superposiciones de fibrina pleural en el área del sitio de la inflamación de la legionela. Al mismo tiempo, en la etapa en que la radiografía ya ha confirmado que el paciente tiene inflamación del tejido pulmonar, es posible que el médico aún no asuma la presencia de legionella.
La broncoscopia es un método menos valioso, aunque todavía tiene cierta importancia. Es importante para el diagnóstico diferencial. Con su ayuda, está permitido realizar un lavado broncoalveolar y poder aislar el microbio que causó la neumonía. Por supuesto, existen algunas contraindicaciones para la broncoscopia, una de las cuales es la gravedad del estado del paciente.
Métodos de diagnóstico de laboratorio
El estándar de oro para el diagnóstico de enfermedades infecciosas es la bacterioscopia, el aislamiento de la bacteria y su cultivo. Mediante el método se comprueba que el microbio patógeno existe en el cuerpo humano y su estado actual se debe a ello. Pero en el caso de la legionelosis, la bacterioscopia es prácticamente imposible, porque junto con la legionella, también entran en el frotis otros organismos que pueden causar neumonía por sí mismos o agravar su curso. Por lo tanto, la cromatografía y el inmunoensayo enzimático se utilizan con más frecuencia.
Tratamientoneumonía por legionela y fiebre de Pontiac
Los protocolos existentes del Ministerio de Salud y las guías clínicas para neumología indican que la bronquitis y la neumonía deben tratarse con dos tipos de antimicrobianos de amplio espectro. Uno de ellos es la aminopenicilina o una cefalosporina. El segundo tipo de antibiótico es un macrólido. La relevancia de los primeros se justifica por la probabilidad de la presencia de una microflora acompañante, mientras que los macrólidos son activos frente a Legionella.
Se cree que además de los macrólidos ("Midecamicina", "Azitromicina", "Eritromicina", "Claritromicina"), las fluoroquinolonas con rifampicina también son activas contra la Legionella. Entre las fluoroquinolonas, se da preferencia a Ciprofloxacino, Ofloxacino, Moxifloxacino, Gatifloxacino, Levofloxacino. Ocasionalmente, se pueden usar "Rifampicina" y "Doxiciclina". Se prescribe la siguiente combinación de medicamentos:
- representante del grupo de betalactámicos como elemento del esquema empírico - "Ceftriaxona" 1 gramo por vía intramuscular dos veces al día después de 12 horas;
- macrólido oral (Azitromicina 500 una vez al día o Eritromicina 500 6 veces al día, o Claritromicina 500 dos veces al día, o Midecamicina 400 3-4 veces al día);
- fluoroquinolonas cuando las dos clases anteriores de medicamentos son ineficaces ("Ciprofloxacina 400" por vía intravenosa 2 o 3 veces al día, "Levofloxacina 500" por vía oral una vez al día, "Moxifloxacina 400" una vez al día).
Como puede ver, los medicamentos de primera línea sonmacrólidos. Sin embargo, debido a que solo suprimen la actividad vital de la bacteria, dejándola viva (bacteriostáticos), se recomienda el uso de fluoroquinolonas si se sospecha legionelosis u otra neumonía atípica. Los macrólidos solo en dosis altas, y solo algunos de ellos (midecamicina y roxitromicina) pueden tener un efecto bactericida. Incluso cuando se prescribe un régimen de terapia antimicrobiana equilibrado y competente, el paciente necesita soporte de ventilación mecánica, así como terapia de infusión para corregir el shock tóxico.
A menudo, dicho tratamiento se lleva a cabo en la unidad de cuidados intensivos, donde el paciente permanece de 3 a 5 días hasta que la condición se estabiliza. Luego, el tratamiento se lleva a cabo en el departamento de enfermedades infecciosas o en neumología. Además, la recuperación no se correlaciona con los resultados de la radiografía: las sombras infiltrantes permanecen en las imágenes durante aproximadamente un mes o más. Y todo el tratamiento de la neumonía por legionela dura unos 20 días o más. Después del alta, el paciente también deberá ser observado en el dispensario, visitando al terapeuta local 4 veces al año.
