El estrabismo es la desviación del ojo del punto común de fijación, lo que provoca una alteración de la visión binocular.
El estrabismo convergente concomitante en niños ocurre con bastante frecuencia, ya que aún no se ha completado el desarrollo del sistema de músculos oculomotores, que pierden fácilmente la estabilidad bajo la influencia de factores externos.
Las causas son enfermedades cerebrales, errores de refracción (miopía, hipermetropía, astigmatismo), baja agudeza visual.
Por el momento, la teoría principal del desarrollo del estrabismo descendente concomitante (el código ICD-10 tiene H 50.0) es la teoría de la dependencia de la acomodación (el trabajo del ojo para fijar la imagen de lejos y de cerca) y convergencia (reducción de los ojos al mirar un objeto cercano). Estos procesos están interrelacionados, y al momento de seguir un objeto que está a una distancia cercana, los ojos convergen, y cuando está lejos, se produce alguna discrepancia. Con la hipermetropía, hay un estímulo excesivo para la acomodación,relacionado con la esencia misma de esta enfermedad. La acomodación excesiva conduce a una convergencia excesiva, lo que resulta en una alineación excesiva del ojo con la nariz (estrabismo convergente).
El efecto contrario ocurre con la miopía, cuando el estímulo para la acomodación es muy pequeño o está completamente ausente. Como resultado, se produce una convergencia insuficiente de los ojos y un ojo comienza a desviarse hacia afuera.
Clasificación de la discapacidad visual
En el lado hacia el que se desvía el ojo entrecerrado:
- Esotropía, en la que el ojo se entrecierra hacia la nariz.
- Exotropía, caracterizada por la desviación del ojo hacia la sien.
- Hipertropía: el ojo se desvía hacia arriba.
- Hipotropía: desviación del ojo hacia abajo.
Según la naturaleza de la desviación, la clasificación de la discapacidad visual es la siguiente:
- Monolateral. Con este tipo de estrabismo, un ojo sufre, y solo corta constantemente.
- Alternando. La siega alterna se realiza con un ojo y luego con el otro.
Según el grado de dependencia de la corrección de anteojos, el estrabismo convergente concomitante (código CIE 10 - H 50.0) ocurre de la siguiente manera:
- Acomodativo (el estrabismo desaparece al llevar gafas).
- Parcialmente acomodativo (el ángulo de estrabismo disminuye pero no desaparece por completo).
- No acomodativo (el uso de anteojos no cambia el ángulo del estrabismo).
¿Cómo comprobar la visión para detectar estrabismo?
Tabla de Sivtsev para comprobar la visión en especial. institución o ambiente doméstico incluye12 líneas de letras mayúsculas, cuyo volumen decrece en un patrón establecido de arriba hacia abajo. En el lado izquierdo de cada línea está marcada la talla D. Significa la distancia en metros desde la cual una persona con excelente vista debe distinguir claramente todas las letras de la tabla. En el lado derecho se indica la talla V. Esta es la parte relativa, que significa agudeza visual. La norma es si un individuo ve la décima línea V=1, 0 desde una distancia de 5 metros (según esto, D=5, 0).
Cabe señalar que en la tabla Sivtsev solo se usan 7 letras para evaluar la visión (M, K, H, W, Y, I, B). Con la refracción estándar, el punto de visión distinta está en el infinito, que para el ojo humano en realidad comienza a una distancia de 5 metros. Por este motivo, la agudeza visual se diagnostica a tal distancia de la propia mesa.
Corrección óptica de errores de refracción
Para la aparición de estrabismo, un error de refracción incorregible juega un papel importante. Es necesario elegir las gafas adecuadas para el niño, para ello se realiza un procedimiento de cicloplejía (relajación del músculo ciliar) mediante la instilación de gotas especiales.
Cuando se alcanza la cicloplejía, se realiza la autorrefractometría y comienza la adaptación de los lentes para gafas.
Para la hipermetropía, a las gafas se les asignan 0,5-1,0 dioptrías menos que el valor detectado. La corrección completa de la miopía se justifica solo cuando elimina el ángulo del estrabismo y las lentes más débiles no dan el efecto deseado.
Si, después de la corrección con tales anteojos, el estrabismo a distancia desaparece, perovuelve a aparecer cuando se mira a un punto cercano, tiene sentido recetar anteojos bifocales que incluyan dos lentes en un solo anteojo para trabajar a distancias lejanas y cercanas.
La miopía en el estrabismo concomitante es menos común, pero también debe corregirse. Si el valor de la miopía no supera las 6,0 dioptrías, es posible asignar una corrección completa. Si los valores son superiores, la corrección se asignará según la portabilidad de estas gafas.
Pleóptica
La pleóptica son métodos destinados a corregir la ambliopía (mala visión).
El principal método de terapia pleóptica para niños con ambliopía es la oclusión: desconectar el ojo sano del acto de ver. Le permite cambiar toda la carga visual al ojo entrecerrado, peor viendo, lo que conduce a su actividad. Para la oclusión, puede usar oclusores de plástico, o hacer su propia venda o cortina, usando una venda y un yeso para esto. La cantidad de tiempo que un niño pasa con el ojo cerrado varía según el grado de baja visión. Para algunos pueden ser varias horas al día, para otros todo el día.
Es posible que la agudeza visual de un ojo sano, que está bajo un vendaje durante mucho tiempo, disminuya. Para evitar esto, es necesario cambiar el ojo pegado con un horario de 6/1 o 5/1. El objetivo principal de la oclusión es reducir el trabajo visual del ojo sano para que el ojo ambliópico se convierta en el principal.
Penalización
La penalización es un método pleóptico basado en la creación de una refracción incorrecta artificial. Esto conduce a un deterioro de la agudeza visual del ojo que ve mejor. A esto le sigue el mismo proceso que con la oclusión: el ojo que ve peor se hace cargo de las funciones visuales y sale ganando. Para la penalización, se utilizan anteojos, que perjudican significativamente la visión del ojo que ve mejor.
Ortóptica
La ortóptica es otra forma de deshacerse del estrabismo. Este es un sistema de métodos para entrenar y desarrollar la fusión (unir dos imágenes en el cerebro) y la visión binocular (la capacidad de ver con ambos ojos al mismo tiempo).
Los ejercicios ortópticos son posibles solo después de lograr una agudeza visual superior a 0,3 en ambos ojos. Se llevan a cabo en un dispositivo capaz de dividir los campos de visión (sinoptóforo).
El objetivo de los procedimientos es reducir o eliminar por completo el escotoma funcional. Además de mejorar la capacidad de fusión. Para conseguir el efecto se utilizan varias técnicas de estimulación lumínica:
- Variable, en la que los objetos de prueba se muestran a cada ojo por turno.
- Simultáneo, durante el cual hay un efecto simultáneo en ambos ojos.
Los objetos de prueba se fijan en el ángulo de estrabismo deseado y comienzan a parpadear a una frecuencia variable.
También se realizan ejercicios para el desarrollo de reservas de fusión, para lo cual se instalan objetos de prueba en el aparato en el ángulo requerido, y después de que el paciente los fijeaumente y disminuya lentamente el ángulo de desviación.
Tratamiento quirúrgico
El objetivo de la cirugía de estrabismo es restaurar la simetría en la posición de los ojos. Este efecto se logra cambiando el equilibrio del impacto de los músculos oculomotores en el globo ocular.
Por el momento, los cirujanos estrobismólogos se adhieren a las tácticas de intervención en varias etapas con fuertes ángulos de desviación. Esto significa que en los casos en que se necesita la intervención en varios músculos a la vez, se divide en el tiempo en varias operaciones. Tal esquema permite evitar el hiperefecto de la primera operación y rastrear en detalle la dinámica de la normalización del equilibrio muscular.
En cirugía, se utilizan dos métodos principales para eliminar el estrabismo:
- Fortalecimiento de los músculos débiles.
- Debilitamiento de los fuertes.
Fortalecimiento de músculos débiles
El primer tipo de operaciones incluye:
- Resección del músculo. El procedimiento de la operación es el siguiente: se corta una parte del músculo, dependiendo del ángulo del estrabismo, y luego los extremos restantes se suturan nuevamente.
- Tenorrafia. En esta operación se consigue el fortalecimiento muscular creando un pliegue en el músculo o tendón.
- Anteposición. Para mejorar el efecto del músculo, se puede trasplantar frente al sitio de unión original, esto aumentará el apalancamiento.
Debilitar músculos fuertes
La cirugía de estrabismo incluye:
- Recesión. La esencia de la operación es el trasplante de un músculo enuna nueva ubicación que está detrás de la ubicación del archivo adjunto original. Esto hace que la tracción se debilite.
- Tenotomía. Se realiza un corte completo del tendón del músculo sin unirlo más al ojo. El músculo, además del sitio principal de inserción, también tiene una conexión con la cápsula de Tenon, por lo que incluso con tal operación, se conserva algún efecto sobre el trabajo del músculo.
- Miotomía parcial. Con esta operación, el músculo se incide desde ambos bordes. Esto conduce a su alargamiento parcial y debilitamiento de la contracción excesiva.
- Alargamiento del músculo. Para tal operación, se utilizan diversos materiales plásticos, que se suturan a los extremos del músculo cortado, lo que aumenta su longitud.
Para la cirugía de estrabismo convergente se utiliza el siguiente algoritmo:
- Relaja el recto interno.
- Reforzar la línea recta exterior.
Tratamiento del estrabismo descendente concomitante
El tratamiento del estrabismo monolateral comienza con una operación en el ojo bizco, ya que los trastornos del movimiento son más pronunciados en él. La lógica de tal operación es mucho más fácil de explicar al paciente, para que comprenda por qué se arriesga. Psicológicamente, es más fácil para una persona decidir operarse un ojo enfermo que uno sano.
En el tratamiento del estrabismo alternante surge la duda por cuál ojo empezar, porque ambos cortan. Lo correcto sería empezar por el ojo, en el que las desviaciones son más acusadas. Tales desviaciones incluirán problemas de movilidad o reducción de la agudeza visual.
Al realizar una operación enestrabismo no hay que olvidar su efecto sobre la fisura palpebral. Se sabe que las operaciones de fortalecimiento muscular conducen a un estrechamiento parcial de la fisura palpebral. Por el contrario, las operaciones de aflojamiento ensanchan la fisura palpebral.
La recomendación para el tratamiento del estrabismo, incluso con grandes ángulos de desviación, es no realizar manipulaciones en muchos músculos a la vez. En el postoperatorio, esto puede dar un hiperefecto. La táctica de operaciones graduales con un intervalo de 6 meses será correcta, lo que le permitirá evaluar de manera confiable el efecto del tratamiento.
Si el ojo no solo se desvía horizontalmente, sino que también tiene un componente vertical, el tratamiento debe comenzar con la cirugía en los músculos horizontales. Esta recomendación se debe a que el elemento vertical del estrabismo bien puede ser el resultado de una foria vertical, que desaparecerá cuando el ojo esté centrado después de la primera operación.
En los casos en que el componente vertical del estrabismo predomine sobre el horizontal, es necesario comenzar por él.
La exotropía secundaria (desviación del ojo hacia afuera) puede ocurrir en el período postoperatorio, asociada con el debilitamiento del músculo recto interno durante las operaciones laxantes.
Factores de riesgo
Factores de riesgo de exotropía secundaria:
- Intensificación de la refracción en la infancia y la adolescencia.
- Anisometropía (diferencia en la refracción) más de dos dioptrías.
- Corrección incorrecta de errores de refracción con anteojos.
- No se puede fusionar la imagen binocular.
Para evitarla aparición de una desviación secundaria del ojo, es necesario observar al niño hasta 5 años después de la operación. También debe realizar la correcta corrección de gafas o la corrección con lentes de contacto blandas. Tratar el trastorno de la visión binocular.
Con un grado débil se utilizan ejercicios para el estrabismo. Su eficacia ha sido probada durante muchos años de uso. Pero el problema es que son más adecuados para la prevención.
