¿Qué es una tarjeta ambulatoria? Aprenderá la respuesta a esta pregunta en este artículo. Además, se le presentará información sobre por qué se crea dicho documento, qué elementos incluye, etc.
Información general
La tarjeta ambulatoria es un documento médico. En él, los médicos tratantes mantienen registros de la terapia prescrita y el historial médico de su paciente. Cabe señalar que dicha tarjeta es uno de los documentos principales de un paciente que se somete a tratamiento y examen de forma ambulatoria y ambulatoria. La forma de la tarjeta médica es la misma para todas las instituciones médicas. Dicho documento se crea para cada paciente en su primera visita al hospital.
La historia clínica y su papel en la práctica
La tarjeta ambulatoria es principalmente la base para cualquier acción legal (si corresponde). Además, el correcto llenado de la historia clínica del paciente es de gran importancia educativa para el médico, ya que fortalece su sentido de responsabilidad. También se debe tener en cuenta que este documento es muya menudo se usa en casos de seguros (en caso de pérdida de salud de la persona asegurada).
Tarjetas mal rellenadas
Si el registro médico de un paciente ambulatorio se llenó incorrectamente o el registro lo perdió, entonces los pacientes pueden presentar reclamos razonables a la institución. Por cierto, en algunas clínicas existe una práctica como la pérdida deliberada de registros médicos. Esto suele ocurrir con malos resultados clínicos, errores en la prescripción de medicamentos y procedimientos, etc.
Uno de los medios para mejorar la seguridad de las tarjetas ambulatorias es la introducción de sus versiones electrónicas. Pero este método tiene dos caras: gracias a dichos documentos, es bastante fácil rastrear la secuencia de sus cambios, sin embargo, la tarjeta electrónica emitida no tiene fuerza legal.
Contenido de la tarjeta
La historia clínica ambulatoria incluye formularios para información operativa y de largo plazo. Considere su contenido con más detalle.
- Los formularios de información operativa consisten en insertos formalizados para registrar la primera visita de un paciente al médico, así como para pacientes con influenza, amigdalitis y enfermedad respiratoria aguda. Además, contienen insertos para una visita de regreso, una epicrisis histórica para el comité asesor. Dichos formularios se completan cuando el paciente contacta al médico en su casa o en una cita ambulatoria, y se pegan en el lomo de la tarjeta.
- Los formularios de información a largo plazo contienen señalmarcas, información sobre exámenes preventivos, listas de registros de diagnósticos ya especificados y hojas para prescribir cualquier estupefaciente. Estas inserciones generalmente se adjuntan a la cubierta de la tarjeta.
Principios básicos del manejo de cartas
Tarjeta ambulatoria necesaria para:
- descripciones de la condición del paciente, resultados de la terapia, medidas de tratamiento y diagnóstico y otra información;
- observancia de la cronología de los hechos que influyen en la adopción de decisiones organizacionales y clínicas;
- reflejos de factores físicos, sociales, fisiológicos y de otro tipo que influyen en el paciente a lo largo del proceso patológico;
- comprensión y cumplimiento por parte del médico tratante de todos los matices legales de sus actividades, así como la importancia de la documentación médica;
- recomendaciones para el paciente después de la finalización del examen y el final del tratamiento.
Requisitos de la tarjeta
La tarjeta ambulatoria debe ser llenada por un médico estrictamente de acuerdo con las reglas. Debe:
- rellene la página de título únicamente de acuerdo con la Orden Nº 255 del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación Rusa de fecha 2004-11-22;
- reflejar todas las quejas del paciente, historial médico, diagnóstico clínico, resultados de un examen objetivo, medidas médicas y diagnósticas, consultas repetidas e información sobre la observación del paciente en la etapa prehospitalaria;
- registrar e identificar los factores de riesgo que pueden agravar la gravedad y el curso de la enfermedad, así como el impacto en su desenlace;
- arreglarhora y fecha de cada entrada;
- proporcionar información razonable y objetiva que garantice la protección del personal médico frente a posibles
- negociar las adiciones y cambios, indicando la fecha de su introducción y la firma del médico;
- derivar oportunamente al paciente a un examen social o a una reunión de la comisión médica;
- justificar la terapia prescrita para los pacientes beneficiarios;
- para pacientes de la categoría privilegiada, prever la emisión de recetas en tres copias, una de las cuales debe pegarse en la tarjeta.
quejas o demandas;
Cada entrada está firmada únicamente por el médico tratante con una transcripción de su nombre completo. No se permiten grabaciones que no tengan nada que ver con el cuidado de este paciente. Todas las marcas en el registro médico deben ser reflexivas, lógicas y consistentes. Se presta especial atención a aquellos registros que se llevaron en casos de diagnóstico complejo, así como en la prestación de atención de emergencia.
