Un resumen de alta es una forma especial de registrar la opinión de los médicos sobre el diagnóstico del paciente, su estado de salud, el curso de la enfermedad y los resultados del tratamiento prescrito. El contenido general de la mayoría de los informes médicos tiene una forma estándar y solo su parte final puede diferir según la forma del documento. La epicrisis es un apartado obligatorio de la documentación médica. Según las características del curso de la enfermedad y el resultado del tratamiento, puede incluir las suposiciones del médico tratante sobre el pronóstico posterior del paciente, prescripciones médicas y laborales y recomendaciones para un seguimiento posterior de la enfermedad.
Una epicrisis consignada en la historia clínica puede ser de varios tipos: etapa, alta, traslado y epicrisis póstuma. En el caso de un examen clínico y anatómico del difunto, se escribe una epicrisis patológica adicional. La necesidad de elaborar un informe médico puede surgir en diferentes etapas del tratamiento del paciente. Se registra una epicrisis en la historia clínica del paciente para valorar las indicaciones de exploración médicahasta dos veces al año, así como, si es necesario, para justificar la continuación del tratamiento durante la hospitalización del paciente y la derivación a VKK.
También se compila una epicrisis sobre la historia del desarrollo de un niño a la edad de 1, 3, 7 y 18 años. La historia clínica de un paciente hospitalizado se refleja en la historia clínica en función de los resultados de su estancia en el hospital cada 10-14 días y se denomina epicrisis hito. En el momento del alta del paciente del hospital, se elabora un resumen del alta. Al transferir a un paciente a otra institución médica, se emite una epicrisis de transferencia. Y la autopsia es el documento final que atestigua la muerte del paciente, posteriormente se complementa con una conclusión anatomopatológica.
Un resumen de alta, como todos los demás tipos de conclusiones, debe contener una parte del pasaporte, detalles de un diagnóstico clínico detallado, información sobre las etapas de la enfermedad que es importante para la anamnesis, indicaciones de exámenes médicos y recomendaciones de especialistas Cuando se establece un nuevo diagnóstico, los datos que confirman su confiabilidad deben ingresarse en la epicrisis. La eficacia del tratamiento prescrito se evalúa y caracteriza por etapas. Al realizar una operación quirúrgica, la epicrisis de alta debe incluir instrucciones sobre el tipo de anestesia, el curso de la operación, su naturaleza y los resultados de su aplicación. Si es necesario trasladar al paciente operado a otra unidad médica, estos datos se ingresan en la epicrisis de transferencia. Y en el caso de una operación fallida que resultó en la muerte de un paciente hospitalizado, todos estoslos datos se ingresan en los certificados de epicrisis post-mortem.
La epicrisis de alta debe contener una conclusión del resultado de la enfermedad en uno de los siguientes términos: recuperación completa del paciente, recuperación parcial, la condición del paciente sin cambios, la transición de la enfermedad actual de su forma aguda a deterioro crónico y general de la condición del paciente. Con la recuperación parcial, se realiza un pronóstico adicional del curso de la enfermedad, se prescriben recomendaciones para un tratamiento adicional y la capacidad de trabajo del paciente se evalúa en las siguientes categorías: capacidad de trabajo limitada, transferencia a un trabajo más fácil, discapacidad.
