La medicina está llena de varios términos y conceptos específicos que solo son claros para el personal médico. Una persona común simplemente no puede conocerlos todos. Por ello, en este artículo me gustaría hablar de lo que es la historia de la enfermería.
Sobre el concepto
En primer lugar, es necesario comprender los términos que dominan en este artículo. Entonces, ¿qué es un historial de enfermería? En primer lugar, este es un documento médico importante, que nadie debe olvidar (tanto el paciente como el propio trabajador de la salud). En cuanto al propósito principal, este documento debe reflejar completamente las cinco etapas del proceso de enfermería en relación con un paciente.
Sobre las etapas
Como se mencionó anteriormente, para completar correctamente la historia de enfermería, el trabajador de la salud debe pasar por cinco etapas principales con su paciente.
- Recopilación de información sobre el paciente y su estado de salud. Aquí se indicará el nombre del paciente, la edad y el sexo. Así como los datos del examen, estudios de laboratorio e instrumentales (sitales se llevaron a cabo).
- La siguiente etapa no menos importante es la formulación y definición de los principales problemas del paciente (por supuesto, relacionados con la salud).
- La tercera etapa es la elaboración competente de un plan de intervención de enfermería, que se basa en la prioridad de los problemas del paciente. Al mismo tiempo, la enfermera también debe establecer objetivos a corto y largo plazo.
- Cuarta etapa: implementación del plan de intervención de enfermería, tanto prescrito por el médico como de forma independiente (preparación para la investigación, termometría, etc.).
- La etapa más importante: análisis de la respuesta del paciente a las intervenciones de enfermería. En este caso, los criterios son tanto indicadores objetivos (normalización de la temperatura corporal, mejora en las pruebas de laboratorio) como indicadores subjetivos (normalización del sueño, reducción del dolor).
Diseño
Vale la pena decir que el historial médico de enfermería para terapia (así como para otra sección de medicina, como cirugía o pediatría) debe completarse de acuerdo con todas las reglas. Entonces, la enfermera debe cumplir con los requisitos especiales para la ejecución de este documento:
- Todas las líneas deben completarse con letra clara, uniforme y legible.
- Asegúrese de seguir estrictamente el formulario en el que se llena el historial de enfermería.
- La formulación debe ser breve y precisa, las conclusiones deben ser lógicas.
- La información que se muestra en el historial de enfermería debe ser lo más rica y completa posible.
- El documento debe serlimpio.
Después de completar el historial de enfermería de la enfermedad, este documento se acompaña de una carpeta con otros documentos relacionados con un paciente en particular.
Ejemplo
En este artículo, también quiero considerar aproximadamente cómo podría ser un historial médico de enfermería para la terapia. Por lo tanto, vale la pena decir que se completa de acuerdo con el formulario establecido, a menudo se imprimen todas las preguntas y la enfermera solo puede escribir las respuestas. Al mismo tiempo, la enfermera también debe elaborar un plan para su propio trabajo, es decir, medidas médicas especiales para un paciente individual. Entonces, podría ser una tabla de aproximadamente el siguiente formato:
| Fecha | Problema del paciente | Objetivo (es decir, resultado esperado) | Acción de enfermera | Frecuencia de evaluación del paciente | Fecha objetivo final | Evaluación final de enfermería |
En cada cuadro, la enfermera debe ingresar todos los detalles de lo que se debe hacer y lo que se ha hecho con el paciente. El objetivo final de este documento es comparar las metas previamente establecidas y los resultados de la atención de enfermería al paciente. Vale la pena decir que sobre la base de estos datos, el tratamiento del paciente por parte de su médico puede incluso ajustarse.
