La cantidad de documentos médicos diferentes que utilizan actualmente los médicos es muy grande. Al mismo tiempo, uno de los lugares centrales lo ocupa la tarjeta médica del paciente hospitalizado. Este documento tiene un formato fijo, sin embargo, dependiendo del centro específico y su enfoque, puede diferir en detalles menores.
¿Qué secciones hay en la historia clínica?
En su anverso hay un lugar para indicar el apellido, nombre y patronímico del paciente, el nombre del departamento y número de sala, el diagnóstico final, así como las fechas de ingreso y alta.
La portada va seguida de la parte administrativa. Todos los detalles posibles del paciente se indican allí. Estamos hablando de su apellido, nombre y patronímico, lugar de registro, número de pasaporte, forma de tratamiento (económico o pagado), la organización que remitió al paciente para la hospitalización.
Diagnóstico
Después de la información general del paciente, la historia clínica del paciente hospitalizado continúa con una hoja que indica el diagnóstico. Después de que el paciente ingresa al departamento de admisión, es en esta sección donde se indica el diagnóstico de la organización de referencia. Cabe señalar que no siempre es cierto. Esto es seguido por un lugar para el diagnóstico clínico. Esta parte la completa un médico del departamento especializado en el que se está tratando al paciente. Esta sección debe completarse dentro de los 3 días (este es el tiempo que se le da al médico tratante para determinar la causa de la enfermedad). Después de él, hay un formulario especial, que indica el diagnóstico final, es decir, aquel con el que se da de alta al paciente. Puede tener algunas diferencias con respecto a la clínica. Aquí, no solo se ingresa el nombre de la patología en sí, sino también su código, que se determina de acuerdo con la clasificación ICD-10.
Vigilancia dinámica
Esto no finaliza el registro médico de un paciente hospitalizado. La muestra de cualquier historia clínica incluye información sobre la condición en la que ingresó el paciente. Hay dos secciones dedicadas a esto. El registro médico de un paciente hospitalizado contiene un lugar para datos de examen detallados por parte de un médico en el departamento de admisión. El segundo de ellos es el "Examen inicial por el médico tratante". Además, esta última puede realizarse de forma independiente, junto con el jefe de servicio, o junto con médicos de otro perfil.
Además, la historia clínica de un paciente hospitalizado incluye una sección requeridapara que el médico pueda ingresar información sobre los exámenes periódicos del paciente en el historial. Esta parte está destinada a que el médico pueda observar el curso clínico de una determinada patología. Debido a esta columna, se facilita la continuidad entre los trabajadores médicos. Por ejemplo, sucede que el paciente primero es tratado por un médico y luego se traslada a otro especialista. Sin información que refleje lo que le sucedió al paciente antes, será problemático para un médico nuevo navegar de inmediato por el plan de tratamiento.
Además, el formulario de registro de pacientes hospitalizados incluye una sección requerida para que la ingresen los médicos consultores.
Sección de diagnóstico
Incluye cualquier registro médico de un paciente hospitalizado. Un formulario con los análisis recibidos, así como los resultados de los estudios instrumentales, ayudará al médico a navegar rápidamente y establecer el único diagnóstico correcto.
En estas páginas, el médico puede comparar todos los indicadores necesarios, sobre la base de los cuales se sospechará una determinada patología. Esta sección puede complementarse con el tiempo con los resultados de nuevas investigaciones.
Epicrisis
El registro de una historia clínica de un paciente hospitalizado continúa con la redacción de una epicrisis. Esta sección es una especie de breve extracto de todas las demás partes del historial del caso. Aquí el médico indica toda la información más importante sobre el estado inicial del paciente, el diagnóstico, los resultadospruebas de laboratorio y estudios instrumentales, así como el volumen y la eficacia del tratamiento. Por lo general, en la epicrisis termina el llenado de la historia clínica del paciente hospitalizado.
Declaración
Después de que una persona ha completado un curso completo de tratamiento en un hospital, se le da de alta del departamento. Al mismo tiempo, al ahora ex paciente se le entrega un documento que certifica su estadía en el hospital. En muchos sentidos, se asemeja a una epicrisis. Este extracto es necesario para una persona porque confirma el hecho de que un médico ha establecido un diagnóstico particular. Debe ser llevado a la clínica en el lugar de residencia. Esto es necesario para que el médico que atiende a una persona de forma ambulatoria tenga información completa sobre la patología que presenta su paciente. Además, los extractos originales del hospital pueden ser necesarios si una persona necesita registrar un grupo de discapacidad a través del MREC.
En última instancia, el alta es necesaria para el propio paciente. El caso es que sus puntos finales son "Recomendaciones". Allí, el médico indica todo lo que hay que hacer al paciente para que el proceso de recuperación sea lo más rápido posible y sin recaídas. El cumplimiento de las recomendaciones es la condición más importante para prevenir la progresión de una enfermedad crónica existente, así como para reducir la probabilidad de una patología aguda.
¿Por qué se necesita un historial médico?
Primero que nada, es unun documento que puede ser una de las claves en el proceso de resolución de determinadas disputas. Si un paciente tiene quejas sobre su médico o, por el contrario, el personal médico tiene quejas sobre una persona que se somete a un tratamiento hospitalario en su institución, toda la atención se dirige nuevamente al historial médico.
Otra tarea importante de cualquier registro médico de hospitalización es la comunicación entre médicos de diferentes instituciones. El hecho es que el extracto se emite sobre la base del historial médico. Están tanto los diagnósticos establecidos en el hospital, como todos los resultados de los estudios de laboratorio e instrumentales realizados en el hospital. En el caso de que una persona lleve su declaración a la clínica, su médico tendrá información más completa sobre ella.
Actualmente, para la comunicación más estrecha posible entre las instituciones de salud, se están desarrollando nuevos enfoques para transferir las altas del hospital a la red ambulatoria. En primer lugar, estamos hablando de tecnologías informáticas que permiten transferir una gran cantidad de información a través de Internet. Este método es bastante conveniente, pero requiere el desarrollo de un software serio para facilitar la búsqueda de la clínica a la que está asignada la persona, así como la protección total de los datos transmitidos contra el acceso no autorizado por parte de terceros.
