El índice internacional normalizado (INR) es la prueba de elección para los pacientes que toman antagonistas de la vitamina K. Se utiliza para determinar el riesgo de sangrado o de una condición de coagulación. Actualmente, se utilizan dispositivos especiales en todo el mundo para determinar la relación internacional normalizada.
Tiempo de protrombina
El anticoagulante oral Warfarin (también llamado Coumadin) es un antagonista de la vitamina K que se usa ampliamente para prevenir la trombosis venosa. Inhibe la carboxilación postraduccional de los factores de coagulación II, IX, VII y X, lo que reduce su capacidad para interactuar con las membranas de fosfolípidos. El grado de anticoagulación logrado por la warfarina se controla mediante una prueba de coagulación general conocida como tiempo de protrombina (PTT). Se lleva a cabo en plasma de citrato. Se inicia PTVmediante la adición de factor tisular junto con fosfolípidos y cloruro de calcio. Esta combinación se llama tromboplastina.
Concepto y significado
La relación normalizada internacional se introdujo en un intento de estandarizar PTV. En su manifestación original, el tiempo de protrombina era muy variable porque las diferentes tromboplastinas no estaban estandarizadas y se obtenían de muchas fuentes diferentes. INR no tiene unidades de medida (esto es una proporción) y se determina con una precisión de un lugar decimal. El primer paso en su cálculo es la "normalización" del PTT comparándolo con la media geométrica del tiempo de protrombina de una población adulta sana. En la segunda etapa, esta relación se eleva al grado indicado por el IHR, o Índice de Sensibilidad Internacional. Es una función del reactivo de tromboplastina. Se utilizan dos conjuntos de datos para obtener la MIC de individuos sanos normales y pacientes estabilizados con warfarina.
La definición del índice de sensibilidad internacional no incluye a los pacientes cuyo tiempo de protrombina se prolonga, por ejemplo, debido a una enfermedad hepática grave. La relación entre pacientes normales y con warfarina no hace ninguna predicción sobre la relación entre el reactivo de tromboplastina de trabajo y el INR estándar en la enfermedad hepática. Su valor aumentado en este último caso no protege a los pacientes de la trombosis venosa profunda.
Fórmula
Pacientes que toman medicamentos oraleslos anticoagulantes deben controlar el INR. La Organización Mundial de la Salud utiliza la siguiente fórmula de razón normalizada internacional:
INR=PTT (tiempo protrombótico) del paciente ÷ PTT control.
PTV se mide en plasma. Determina el número de segundos que tarda en formarse un coágulo en presencia de suficiente calcio y tromboplastina tisular, activando la coagulación por la vía extrínseca. La norma de la relación normalizada internacional varía de 2 a 3. Puede depender de las características del paciente, enfermedades concomitantes, nutrición y otras drogas. Las observaciones se realizan cada 3-4 semanas en centros de trombosis, centros de salud o a domicilio.
Posibles muestras
Se puede realizar una prueba de coagulación de rutina en un laboratorio médico. Esto requiere plazos elevados, incluida la recogida, el transporte y el procesamiento de las muestras de sangre. Por lo tanto, se desarrolló la prueba de la razón normalizada internacional, también conocida como la prueba "de cabecera" o "cercana a la patología". Se puede realizar en pacientes con la ventaja de un tiempo de respuesta más corto y un mejor resultado clínico. Los aparatos para la determinación expresa de la razón internacional normalizada se utilizan en consultorios médicos, centros de atención a largo plazo, farmacias y para el autocontrol del paciente. Los beneficios potenciales de estos dispositivos incluyen conveniencia, mejor manejo, medición frecuente y menor riesgo de sangrado. Sin embargo, tienden a sobrestimar los valores bajos y subestimarvalores INR altos.
Orden de prueba
Los Institutos Clínicos y de Laboratorio Estándar (2017) recomiendan que las muestras para el análisis de proporción normalizada internacional se recolecten de sangre venosa. Debe recibirse en un tubo con tapa azul claro que contiene un anticoagulante. Básicamente, es un concentrado de citrato de sodio al 3,2%. El tubo debe llenarse al 90% de su volumen. Luego se invierte varias veces para mezclar adecuadamente la sangre con el anticoagulante. El tiempo total entre el muestreo y la prueba no debe exceder las 24 horas.
Método rápido. Características
Además de la investigación de laboratorio, se permite utilizar la definición expresa de la razón internacional normalizada. Para hacer esto, se aplica sangre capilar de un dedo a una tira o cartucho de prueba. El valor se considera aceptable si no supera más o menos 0,5 unidades en comparación con el resultado del laboratorio.
Para qué sirve la prueba
El paciente puede necesitar esta prueba si está tomando medicamentos que modifican la forma en que se coagula la sangre. Los medicamentos anticoagulantes son útiles si el paciente tiene riesgo de accidente cerebrovascular. El médico tratante usa el INR para averiguar si los medicamentos anticoagulantes son el objetivo o si es necesario cambiar la dosis. También ayuda a diagnosticar y controlar enfermedades hepáticas y hemorragias.
Pruebas relacionadas
Si el médico tratante está preocupado por la función hepática o el riesgo de sangrado enpaciente, puede solicitar pruebas adicionales:
- Recuento de plaquetas.
- Tiempo de protrombina.
- Investigación sobre el tiempo de tromboplastina parcialmente activada.
- Dímero D de fibrina.
- Niveles de fibrinógeno.
- Tiempo de trombina.
Cuando corresponda
Las indicaciones para obtener el valor INR son:
- Diátesis hemorrágica en pacientes con deficiencia de factores de coagulación en la vía extrínseca.
- Coagulación intravascular diseminada.
- Muestreo básico antes de iniciar la anticoagulación.
- Seguimiento de la eficacia y seguridad del paciente bajo los efectos de la "Warfarina". Para eliminar el riesgo de coágulos cardíacos, fibrilación auricular y tromboembolismo venoso.
- Prueba de función hepática sintética y cálculo del modelo para evaluar la etapa final de su enfermedad.
Diagnóstico potencial
La relación normalizada internacional se usa comúnmente como sustituto del tiempo de protrombina. Aumenta en los siguientes casos:
- Uso de anticoagulantes. "Warfarina" inhibe la carboxilación gamma de factores dependientes de la vitamina K. El efecto anticoagulante completo se expresa dentro de una semana después de tomar "Warfarina". Uso de otros anticoagulantes (heparina, rivaroxabán, apixabán,edoxabán, dabigatrán, argatrobán) pueden provocar una prolongación del PTV.
- Disfunción hepática. El hígado sintetiza factores de coagulación tanto dependientes como independientes de la vitamina K. La "warfarina" se metaboliza en él. La enfermedad hepática se asocia con la prolongación del PTT. Con su valor aumentado, los pacientes no son "autoanticoagulantes" porque reflejan anomalías homeostáticas en los factores de coagulación y aumentan el riesgo trombótico.
- Deficiencia de vitamina K. La desnutrición, el uso prolongado de antibióticos de espectro múltiple y el síndrome de malabsorción de grasas pueden prolongar el PTT.
- La coagulación diseminada intravascular aumenta el tiempo protrombótico.
- La deficiencia de factores de coagulación en el tracto externo, los inhibidores de fibrinógeno adquiridos o una deficiencia combinada pueden provocar una prolongación de la PTP.
- Anticuerpos antifosfolípidos. Los anticoagulantes lúpicos pueden prolongar el tiempo protrombótico.
Resultados normales y críticos
Para los pacientes normales que no reciben anticoagulación, el índice internacional normalizado suele ser 1,0. Para los pacientes que reciben anticoagulación, el INR oscila entre 2 y 3. Los niveles superiores a 4,9 se consideran críticos y aumentan el riesgo de sangrado. El rango de INR terapéutico difiere en pacientes con una válvula protésica:
- Con una válvula aórtica bicúspide mecánica sin otros factores de riesgo de tromboembolismo Índice normalizado internacionales 2-3 durante el primer trimestre después de la cirugía de válvula. En tres meses - de 1.5 a 2.
- Con la válvula de mariposa de nueva generación, el INR es 2,5.
- Con una válvula aórtica mecánica protésica y un factor de riesgo adicional de eventos tromboembólicos (fibrilación auricular, tromboembolismo previo, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, estado de hipercoagulabilidad) o una válvula aórtica mecánica protésica de generación anterior, la razón internacional normalizada es 3.
- Con una válvula protésica mecánica mitral o tricúspide, el INR objetivo es 3.
Factores que interfieren
A continuación se enumeran varios factores que pueden afectar el valor de la razón internacional normalizada:
- Reglas para el uso de anticoagulantes. El control y el ajuste de la dosis, junto con las interacciones entre alimentos y medicamentos, dificultan el tratamiento en la práctica clínica.
- Interacciones medicamentosas. Fármacos que provocan un aumento del INR: antibióticos, antifúngicos, fármacos de quimioterapia, antidepresivos de tercera generación, amiodarona, alopurinol. Varios medicamentos pueden disminuir el valor de INR. Por ejemplo, dicloxacilina, nafcilina, azatioprina, antiepilépticos, vitamina K, extracto de hierba de San Juan.
- La enfermedad hepática crónica puede interferir con la dosis de warfarina, el valor INR y la homeostasis de la coagulación.
- Infecciones agudas y gastrointestinaleslas enfermedades pueden afectar la gestión del INR.
Posibles riesgos
Los niveles de INR por debajo del rango objetivo se asocian con un mayor riesgo de trombosis. Los estudios han demostrado que más de tres veces el riesgo de tromboembolismo venoso recurrente está asociado con el nivel subterapéutico de la razón internacional normalizada.
INR superior al rango terapéutico se asocia con un mayor riesgo de sangrado, entre los cuales la condición más alarmante es la hemorragia intracraneal. También podría ser hematuria o sangrado gastrointestinal.
Seguridad y educación del paciente
Para reducir los eventos adversos asociados con los anticoagulantes, se ha propuesto la educación intensiva del paciente a través de la distribución de folletos. Las pautas clínicas recomiendan evaluar a los pacientes para conocer los conceptos básicos de la razón internacional normalizada. Los dispositivos portátiles para su medición están cada vez más disponibles para la mayoría de los pacientes.
Importancia clínica
La monitorización oportuna del INR y la educación centrada en el paciente sobre su manejo se consideran esenciales en la atención al paciente. La razón normalizada internacional en la nomenclatura terapéutica promete resultados óptimos para los pacientes a través de las guías de práctica clínica.
