El concepto de "sutura intestinal" es colectivo e implica la eliminación de heridas y defectos del esófago, estómago e intestinos. Incluso durante la Guerra de Crimea, Pirogov Nikolai Ivanovich usó suturas especiales para suturar órganos huecos. Ayudaron a salvar el órgano lesionado. A lo largo de los años, se han propuesto cada vez más modificaciones nuevas de la sutura intestinal, se han discutido las ventajas y desventajas de sus diversas variaciones, lo que indica la importancia y la ambigüedad de este problema. Esta área está abierta a la investigación y la experimentación. Quizás en un futuro cercano haya una persona que ofrezca una técnica única para unir tejidos. Y será un gran avance en la técnica de sutura.
Requisitos básicos para la sutura intestinal
En cirugía, existen una serie de condiciones que debe cumplir una sutura intestinal para ser utilizada en operaciones abdominales:
- En primer lugar, estanqueidad. Esto se logra mediante la coincidencia precisa de las superficies serosas. Se pegan entre sí y se sueldan firmemente, formando una cicatriz. Una manifestación negativa de esta propiedad son las adherencias, quepuede obstruir el paso del contenido del tubo intestinal.
- La capacidad de detener el sangrado manteniendo suficientes vasos sanguíneos para irrigar la sutura y curarla lo antes posible.
- La costura debe tener en cuenta la estructura de las paredes del tubo digestivo.
- Fuerza significativa en toda la herida.
- Bordes de cicatrización por primera intención.
- Trauma mínimo en el tracto digestivo (tracto gastrointestinal). Esto incluye evitar entrelazar suturas, usar agujas atraumáticas y limitar el uso de pinzas y pinzas quirúrgicas que pueden dañar la pared del órgano hueco.
- Prevención de la necrosis de las membranas.
- Yuxtaposición clara de las capas del tubo intestinal.
- Utilice material absorbible.
La estructura de la pared intestinal
Por regla general, la pared del tubo intestinal tiene la misma estructura en todas partes con variaciones menores. La capa interna es un tejido mucoso, que consiste en un epitelio cúbico de una sola capa, sobre el cual hay vellosidades en ciertas áreas para una mejor absorción. Detrás de la mucosa hay una capa submucosa suelta. Luego viene la capa muscular densa. El grosor y disposición de las fibras depende de la sección del tubo intestinal. En el esófago, los músculos van circularmente, en el intestino delgado, longitudinalmente, y en las fibras musculares gruesas están dispuestas en forma de cintas anchas. Detrás de la capa muscular se encuentra la membrana serosa. Esta es una película delgada que cubre los órganos huecos y asegura su movilidad entre sí. La presencia de esta capa debe tenerse en cuenta a la hora dese aplica sutura intestinal.
Propiedades de la serosa
Una propiedad útil para la cirugía de la cubierta serosa (es decir, exterior) del tubo digestivo es que, después de comparar los bordes de la herida, se pega firmemente durante doce horas, y después de dos días las capas ya están bastante fuertemente fusionados. Esto asegura la estanqueidad de la costura. Para lograr este efecto, debe aplicar puntadas con la frecuencia suficiente, al menos cuatro por centímetro.
Para reducir el trauma del tejido en el proceso de sutura de la herida, se utilizan hilos sintéticos finos. Como regla general, las fibras musculares se suturan a la membrana serosa, lo que le da a la sutura una mayor elasticidad, lo que significa la capacidad de estirarse cuando pasa el bolo alimenticio. La captura de la capa submucosa y mucosa proporciona una buena hemostasia y fuerza adicional. Pero es importante recordar que la infección de la superficie interna del tubo intestinal a través del material de sutura puede extenderse por toda la cavidad abdominal.
Vaina externa e interna del tubo digestivo
Para la actividad práctica de un cirujano, es de suma importancia conocer el principio de vaina de la estructura de las paredes del tubo digestivo. En el marco de esta teoría, se distinguen casos externos e internos. La caja exterior está formada por las membranas serosas y musculares, y la caja interior está formada por la mucosa y la submucosa. Son móviles entre sí. En diferentes partes del tubo intestinal, su desplazamiento durante el daño es diferente. Entonces, por ejemplo, a nivel del esófago, la cubierta interna se reduce más, y si el estómago está dañado,exterior. En el intestino, ambos casos divergen uniformemente.
Cuando el cirujano cose la pared del esófago, inyecta la aguja en dirección oblicua-lateral (hacia un lado). Y la perforación de la pared del estómago se suturará en sentido opuesto, oblicuo-medial. Los intestinos delgado y grueso se cosen de forma estrictamente perpendicular. La distancia entre los puntos debe ser de al menos cuatro milímetros. Disminuir el tono provocará isquemia y necrosis de los bordes de la herida, mientras que aumentarlo provocará fugas y hemorragias.
Costuras de borde y costuras de borde
La sutura intestinal puede ser mecánica y manual. Estos últimos, a su vez, se dividen en marginales, marginales y combinados. Los primeros atraviesan los bordes de la herida, los segundos no retroceden ni un centímetro de su borde, y los combinados combinan los dos métodos anteriores.
Las costuras de los bordes son de una sola caja y de doble caja. Depende de cuántas conchas estén conectadas a la vez. La sutura de Bir con nudos a lo largo de la pared externa y la sutura de Mateshuk (con nudos hacia adentro) son de una sola etapa, ya que capturan solo las membranas serosas y musculares. Y la sutura intestinal de tres capas de Pirogov, con la que no solo se cose la cubierta exterior, sino también la capa submucosa, y la sutura pasante de Jelly son dos cajas.
A su vez, las conexiones pasantes se pueden realizar tanto en forma de nodo como en forma de costura continua. Este último tiene varias variantes:
- retorcido;
- colchón;
- punto Reverden;- punto Schmiden.
Coastal también tienen su propia clasificación. Entonces, la costura de Lambert está aislada,que es una puntada anudada de dos puntadas. Se aplica a la carcasa exterior (seroso-muscular). También existe un continuo volumétrico, en bolsa, semi-bolsa, en forma de U y en forma de Z.
Puntadas combinadas
Como su nombre lo indica, las costuras combinadas combinan elementos de borde y costuras de borde. Asignar suturas quirúrgicas "registradas". Llevan el nombre de los médicos que los usaron por primera vez para la cirugía abdominal:
- La sutura de Cherny es una conexión de la sutura seroso-muscular marginal y marginal.
- La sutura de Kirpatovsky es una combinación de sutura submucosa marginal y sutura seromuscular.
- El punto Albert incluye dos puntos más específicos: Lambert y Jelly.
- La costura de Tupe comienza como una costura marginal, cuyos nudos se atan a la luz del órgano. Luego se coloca una sutura de Lambert en la parte superior.
Clasificación por número de filas
También hay una división de costuras no solo por autores, sino también por el número de filas superpuestas una sobre otra. La pared intestinal tiene un cierto margen de seguridad, por lo que el mecanismo de sutura de heridas se diseñó de forma que se evitara la erupción de los tejidos.
Las suturas de una sola fila son difíciles de aplicar, esto requiere una técnica quirúrgica de precisión específica, la capacidad de trabajar con un microscopio quirúrgico y agujas finas atraumáticas. No todos los quirófanos tienen dicho equipo, y no todos los cirujanos pueden manejarlo. Más comúnmente utilizadocosturas dobles Fijan bien los bordes de la herida y son el estándar de oro en cirugía abdominal.
Rara vez se utilizan suturas quirúrgicas de varias filas. Principalmente debido al hecho de que la pared del órgano del tubo intestinal es delgada y delicada, y una gran cantidad de hilos la atravesarán. Como regla general, las operaciones en el intestino grueso, como la apendicectomía, terminan con la imposición de suturas de varias filas. El cirujano primero aplica una ligadura en la base del apéndice. Esta es la primera costura interior. Luego viene una sutura en bolsa de tabaco a través de las membranas serosas y musculares. Aprieta y cierra en la parte superior con forma de Z, fijando el muñón intestinal y proporcionando hemostasia.
Comparación de suturas intestinales
Para saber en qué situación es aconsejable usar una costura en particular, necesita conocer sus fortalezas y debilidades. Echémosle un vistazo más de cerca.
1. La sutura de Lambert gris-serosa, a pesar de su ligereza y versatilidad, tiene una serie de desventajas. A saber: no proporciona la hemostasia necesaria; bastante frágil; no compara las membranas mucosas y submucosas. Por lo tanto, debe usarse en combinación con otros puntos.
2. Las suturas marginales de una y dos filas son lo suficientemente fuertes, brindan una comparación completa de todas las capas de tejidos, crean condiciones óptimas para la curación del tejido sin estrechar la luz del órgano y también excluyen la apariencia de una cicatriz ancha. Pero también tienen desventajas. La costura es permeable a la microflora interna del intestino. La higroscopicidad conduce a la infección de los tejidos que la rodean.
3. seroso-muscular-Las suturas submucosas tienen una resistencia mecánica significativa, cumplen con los principios de la estructura de la vaina de la pared intestinal, proporcionan una hemostasia completa y evitan el estrechamiento de la luz del órgano hueco. Fue esta costura la que sugirió Nikolay Ivanovich Pirogov en un momento. Pero en su variación, era de una sola fila. Esta modificación también tiene cualidades negativas:
- una línea rígida de conexión del tejido;- un aumento en el tamaño de la cicatriz debido a la hinchazón e inflamación.
4. Las suturas combinadas son fiables, fáciles de realizar, hemostáticas, herméticas y duraderas. Pero incluso una sutura aparentemente ideal tiene sus inconvenientes:
- inflamación a lo largo de la línea de conexión del tejido;
- cicatrización lenta;
- formación de necrosis;
- alta probabilidad de adherencias;- infección de los hilos al pasar por la mucosa.
5. Las suturas de tres filas se utilizan principalmente para suturar defectos del intestino grueso. Son duraderos, proporcionan una buena adaptación de los bordes de la herida. Esto reduce el riesgo de inflamación y necrosis. Entre las desventajas de este método están:
- infección de los hilos debido a la exposición simultánea de dos casos;
- ralentización de la regeneración del tejido en el sitio de la herida;
- alta probabilidad de adherencias y, como resultado, obstrucción;- isquemia tisular en el sitio de la sutura.
Se puede decir que cada técnica para suturar heridas de órganos huecos tiene sus propias ventajas y desventajas. El cirujano debe concentrarse en el resultado final de su trabajo: qué es exactamente lo que quiere lograr con esta operación. Por supuesto, el efecto positivo siempre debe prevalecer sobre el negativo, peroeste último no se puede nivelar por completo.
Corte de sutura
Convencionalmente, todas las vetas se pueden dividir en tres grupos: las que erupcionan casi siempre, las que erupcionan raramente y las que prácticamente no erupcionan. El primer grupo incluye la sutura de Schmiden y la sutura de Albert. Atraviesan la membrana mucosa, que se lesiona fácilmente. El segundo grupo incluye suturas ubicadas cerca de la luz del órgano. Estas son la costura Mateshuk y la costura Beer. El tercer grupo incluye suturas que no entran en contacto con la luz intestinal. Por ejemplo, Lamberto.
Es imposible excluir completamente la posibilidad de erupción de la sutura, incluso si se aplica solo a la membrana serosa. En igualdad de condiciones, una costura continua se cortará con mayor probabilidad que una nodal. Esta probabilidad aumentará si el hilo pasa cerca de la luz del órgano.
Distinga entre el corte mecánico del hilo, el rechazo de la sutura junto con las masas necróticas y la erupción como resultado de una reacción local de los tejidos dañados.
Materiales absorbibles modernos
Hasta la fecha, el material más conveniente que se puede utilizar para realizar una sutura intestinal son los hilos sintéticos reabsorbibles. Le permiten conectar los bordes de la herida durante un tiempo suficientemente largo y no dejar materiales extraños en el cuerpo del paciente. Se presta especial atención al mecanismo de eliminación de hilos del cuerpo. Las fibras naturales están expuestas a las enzimas tisulares y las fibras sintéticas se descomponen por hidrólisis. Dado que la hidrólisis destruye menos los tejidos corporales, es preferible utilizarmateriales artificiales.
Además, el uso de materiales sintéticos permite obtener una costura interior duradera. No atraviesan el tejido, por lo que también quedan excluidos todos los inconvenientes que esto pueda conllevar. Otra cualidad positiva de los materiales artificiales es que no absorben agua. Esto significa que la sutura no se deformará y la flora intestinal, que puede infectar la herida, tampoco pasará de la luz del órgano a su superficie exterior.
Al elegir una sutura y material para suturar la herida, el cirujano debe guiarse por la observancia de las leyes biológicas que aseguran la fusión del tejido. El deseo de unificar el proceso, reducir el número de filas o utilizar subprocesos no probados no debe ser el objetivo. En primer lugar, es importante la seguridad del paciente, su comodidad, la reducción del tiempo de recuperación postoperatoria y las sensaciones de dolor.
