IVL (ventilación pulmonar artificial) es un método de soporte de hardware para la respiración del paciente, que se lleva a cabo haciendo un orificio en la tráquea, una traqueotomía. A través de él, el aire ingresa a las vías respiratorias y se elimina de ellas, simulando el ciclo respiratorio natural (inhalación / exhalación). Los parámetros de funcionamiento del dispositivo se establecen mediante varios modos de ventilación diseñados para crear condiciones de ventilación adecuadas para un paciente en particular.
¿Cómo funciona un ventilador?
IVL consta de un respirador (dispositivo de ventilación) y un tubo endotraqueal que conecta las vías respiratorias al aparato de suministro y extracción de aire. Tal dispositivo se usa solo en un entorno hospitalario. A través del tubo endotraqueal se realizan la inhalación y la exhalación, las cuales son controladas por el modo de ventilación.
IVL se utiliza en casos excepcionales. Se prescribe para pacientes con respiración natural insuficiente o completamente ausente.
¿Qué son los modos de ventilación?
El modo ventilador es un modelo de interacción entre el paciente y el ventilador que describe:
- secuencia inhalar/exhalar;
- tipo de funcionamiento del dispositivo;
- grado de sustitución de la respiración natural por respiración artificial;
- método de control del flujo de aire;
- parámetros físicos de la respiración (presión, volumen, etc.).
El modo del ventilador se selecciona según las necesidades del paciente individual, el volumen y el estado de sus pulmones, así como la capacidad de respirar de forma independiente. La tarea principal del médico es asegurarse de que el funcionamiento del ventilador ayude al paciente y no interfiera con él. En otras palabras, los modos ajustan el funcionamiento del dispositivo al cuerpo del paciente.
Problema de interpretación de los modos del ventilador
Los dispositivos modernos fabricados por varias empresas contienen una gran cantidad de nombres para varios modos de ventilación: tcpl, HFJV, ITPV, etc. Muchos de ellos obedecen las reglas de la clasificación estadounidense, mientras que otros no son más que una estrategia de marketing.. En base a esto, a menudo surge la confusión sobre lo que significa un modo en particular, incluso a pesar de la explicación detallada de cada abreviatura. Por ejemplo, IMV significa ventilación mandatoria intermitente, que se traduce como "ventilación intermitente forzada".
Para entender este problema, necesitas tener una ideasobre los principios generales en los que se basan los modos de funcionamiento de los ventiladores. A pesar de que aún no se ha desarrollado un sistema de clasificación único aprobado para el hardware respiratorio, es posible combinar sus tipos en diferentes grupos en función de ciertas características. Este enfoque nos permite comprender los principales tipos de modos de ventilación, que no son tantos.
Actualmente se intenta desarrollar un único sistema estandarizado para clasificar el trabajo de un respirador, lo que simplificaría el ajuste de cualquier dispositivo a las necesidades del paciente.
Parámetros operativos
Los parámetros del modo de ventilación incluyen:
- número de respiraciones de la máquina (por minuto);
- volumen corriente;
- tiempo de inhalación y exhalación;
- presión media en las vías respiratorias;
- contenido de oxígeno en la mezcla exhalada;
- relación de las fases de inhalación-exhalación;
- aire exhalado por minuto;
- ventilación por minuto;
- caudal de gas inspiratorio;
- pausa al final de la exhalación;
- presión inspiratoria máxima en las vías respiratorias;
- presión en las vías respiratorias durante la meseta inspiratoria;
- presión positiva al final de la espiración.
Los modos de ventilación se describen mediante tres características: disparo (flujo contra presión), límite y ciclo.
Clasificación de los modos de ventilación
La clasificación actual de los modos de ventilación tiene en cuenta 3 componentes:
- característica del patrón general de respiración, incluidos todos los controlesvariables;
- tipo de ecuación que describe el ciclo respiratorio;
- indicación de algoritmos operativos auxiliares.
Estos tres bloques forman un sistema de tres niveles que le permite describir cada tipo de ventilación artificial con el mayor detalle posible. Sin embargo, sólo el primer párrafo es suficiente para una breve descripción del régimen. Los niveles 2 y 3 son necesarios para diferenciar entre tipos similares de ajustes de ventilación.
Según el método de coordinación de inhalación y exhalación, los modos de ventilación se dividen en 4 grupos.
Principales tipos de modos
En la clasificación más generalizada, todos los modos de ventilación se dividen en 3 categorías principales:
- forzado;
- auxiliar forzado;
- auxiliar.
Esta diferenciación se basa en el grado en que la respiración natural del paciente se sustituye por la respiración mecánica.
Modos forzados
En el modo de ventilación forzada, el funcionamiento del dispositivo no se ve afectado de ningún modo por la actividad del paciente. En este caso, la respiración espontánea está completamente ausente y la ventilación de los pulmones depende exclusivamente de los parámetros establecidos por el médico, cuya totalidad se denomina MOD. El último incluye la configuración:
- volumen o presión inspiratoria;
- frecuencia de ventilación.
El respirador ignora cualquier signo de actividad del paciente.
Según el método de control del ciclo respiratorio, existen 2 tipos principales de modos de ventilación forzada:
- CMV (volumen controlado);
- PCV (controlada por presión).
BEn los dispositivos modernos, también existen mecanismos operativos en los que el control de la presión se combina con un volumen tidal establecido. Estos modos combinados hacen que la ventilación artificial sea más segura para el paciente.
Cada tipo de control tiene sus ventajas y desventajas. En el caso de un volumen regulable, la ventilación minuto no superará los valores necesarios para el paciente. Sin embargo, la presión inspiratoria no está controlada, lo que conduce a una distribución desigual del flujo de aire a través de los pulmones. Con este modo, existe riesgo de barotrauma.
La ventilación controlada por presión garantiza una ventilación uniforme y reduce el riesgo de lesiones. Sin embargo, no hay un volumen corriente garantizado.
Cuando se controla por presión, el dispositivo deja de bombear aire a los pulmones al alcanzar el valor establecido de este parámetro e inmediatamente cambia a exhalación.
Modos de asistencia forzada
En los modos auxiliares forzados, se combinan 2 tipos de respiración: hardware y natural. La mayoría de las veces están sincronizados entre sí, y luego el funcionamiento del ventilador se denomina SIMV. En este modo, el médico establece un cierto número de respiraciones, algunas de las cuales el paciente puede realizar, y el resto se "termina" mediante ventilación mecánica debido a la ventilación artificial.
La sincronización entre el ventilador y el paciente se realiza gracias a un disparador especial llamadogenerar. Este último es de tres tipos:
- por volumen: la señal se activa cuando una cierta cantidad de aire ingresa al tracto respiratorio;
- por presión - el dispositivo responde a una disminución brusca de la presión en el circuito respiratorio;
- aguas abajo (tipo más común): el desencadenante es un cambio en el flujo de aire.
Gracias al disparador, el ventilador "entiende" cuando el paciente está tratando de respirar y activa las funciones configuradas por el modo en respuesta, a saber:
- soporte respiratorio en la fase inspiratoria;
- activación de una respiración forzada en ausencia de actividad correspondiente en el paciente.
El soporte suele ser por presión (PSV), pero a veces por volumen (VSV).
Dependiendo del tipo de regulación de la respiración forzada, el modo puede tener 2 nombres:
- solo SIMV (control de ventilación por volumen);
- P-SIMV (control de presión).
Los modos auxiliares forzados sin sincronización se denominan IMV.
Funciones SIMV
En este modo, se configuran los siguientes parámetros para el sistema:
- frecuencia respiratoria obligatoria;
- la cantidad de presión/volumen que el aparato debe crear con apoyo;
- volumen de ventilación;
- características de disparo.
Durante el funcionamiento del dispositivo, el paciente podrá realizar un número arbitrario de respiraciones. con ausenciaEste último ventilador generará respiraciones obligatorias controladas por volumen. Como resultado, la frecuencia de las fases inspiratorias corresponderá al valor establecido por el médico.
Modos auxiliares
Los modos de ventilación auxiliar excluyen por completo la ventilación forzada de los pulmones. En este caso, el funcionamiento del dispositivo es de apoyo y totalmente sincronizado con la actividad respiratoria del propio paciente.
Hay 4 grupos de modos auxiliares:
- presión de apoyo;
- volumen de apoyo;
- crear una presión positiva de carácter permanente;
- compensando la resistencia del tubo endotraqueal.
En todos los tipos, el aparato, por así decirlo, complementa el trabajo respiratorio del paciente, llevando la ventilación pulmonar al nivel de vida requerido. Cabe señalar que tales regímenes se usan solo para pacientes estables. Aún así, para evitar el riesgo, la ventilación asistida a menudo se inicia junto con la opción de "apnea". La esencia de este último es que si el paciente no muestra actividad respiratoria durante un cierto período de tiempo, el dispositivo cambia automáticamente al modo forzado.
Soporte de presión
Este modo se abrevia como PSV (abreviatura de ventilación con soporte de presión). Con este tipo de funcionamiento del ventilador, el ventilador crea una presión positiva que acompaña cada respiración del paciente, proporcionando así apoyo para la ventilación natural de los pulmones. El funcionamiento del respirador depende del gatillo, cuyos parámetros son preliminarmentefijado por el médico. El dispositivo también ingresa la cantidad de presión que debe crearse en los pulmones en respuesta a un intento de inhalar.
Soporte de volumen
Este grupo de modos se llama Volume Support (VS). Aquí no se predetermina el valor de la presión, sino el volumen inspiratorio. Al mismo tiempo, el sistema del dispositivo calcula de forma independiente el nivel de presión de soporte, que es necesario para lograr el valor de ventilación deseado. Los parámetros de activación también los determina el médico.
Una máquina tipo VS suministra un volumen predeterminado de aire a los pulmones en respuesta a un intento de inhalación, después de lo cual el sistema cambia automáticamente a exhalación.
Modo CPAP
La esencia del modo de ventilación CPAP es mantener una presión constante en las vías respiratorias. En este caso, la ventilación es espontánea. CPAP se puede utilizar como una característica adicional a los modos forzados y forzados asistidos. En caso de respiración espontánea del paciente, la presión de soporte constante compensa la resistencia del tubo respiratorio.
El modo CPAP proporciona un estado constante de enderezamiento de los alvéolos. Durante la ventilación, el aire tibio y húmedo con un alto contenido de oxígeno ingresa a los pulmones.
Modo de fase dual de presión positiva
Hay 2 modificaciones de este modo de ventilación: BIPAP, que solo está disponible en equipos Dräger, y BiPAP, que es típico de los respiradores de otros fabricantes. La diferencia aquí está solo en la forma de la abreviatura, y el funcionamiento del dispositivo es el mismo tanto allí como allí.
En modo BIPAP, el ventilador genera 2 presiones (superior e inferior) que acompañan los correspondientes niveles de actividad respiratoria del paciente (esta última es espontánea). El cambio de valores tiene carácter de intervalo y se configura previamente. Hay una pausa entre las ráfagas de aumento, durante la cual el dispositivo funciona como un CPAP.
En otras palabras, BIPAP es un modo de ventilación en el que se mantiene un cierto nivel de presión en las vías respiratorias con una ráfaga periódica de aumento. Sin embargo, si los niveles de presión superior e inferior son iguales, la máquina comenzará a funcionar como una CPAP pura.
Cuando el paciente está completamente sin aliento, las ráfagas periódicas de presión provocarán una ventilación forzada, que equivale a ventilación forzada. Si el paciente retiene la actividad espontánea en el pico inferior, pero no la mantiene en el pico superior, entonces el funcionamiento del aparato será similar a la inspiración artificial. Es decir, CPAP se convertirá en P-SIMV + CPAP -- modo semi-auxiliar con ventilación forzada por presión.
Si configura el funcionamiento del dispositivo de tal manera que las presiones superior e inferior coincidan, entonces BIPAP comenzará a funcionar como CPAP en su forma más pura.
Así, BIPAP es un modo de ventilación bastante versátil que puede funcionar no solo con mecanismos asistidos, sino también con mecanismos forzados y semiforzados.
Modo PBX
Este tipo de régimen está diseñado para compensar al paciente por las dificultades respiratorias a través de un tubo endotraqueal, cuyo diámetro es menor que el de la tráquea ylaringe. Por lo tanto, la ventilación tendrá mucha más resistencia. Para compensarlo, el respirador crea una cierta presión, lo que elimina la incomodidad del paciente al inhalar.
Antes de activar el modo ATC, el médico introduce varios parámetros en el sistema:
- diámetro del tubo endotraqueal;
- características del tubo;
- porcentaje de compensación de resistencia (establecido en 100).
Durante el funcionamiento del dispositivo, la respiración del paciente es completamente independiente. Sin embargo, ATC se puede utilizar como complemento de otros modos de ventilación asistida.
Características de los modos en cuidados intensivos
En cuidados intensivos, los modos de ventilación se seleccionan para pacientes con una condición grave y, por lo tanto, deben cumplir con los siguientes requisitos:
- esfuerzo pulmonar mínimo (logrado reduciendo el volumen ventilatorio);
- facilitar el flujo de sangre al corazón;
- la presión de las vías respiratorias no debe ser alta para evitar el barotrauma;
- alta frecuencia de ciclos (compensa el volumen inspiratorio reducido).
El funcionamiento del ventilador debe proporcionar al paciente el nivel de oxígeno necesario, pero sin lesionar las vías respiratorias. Para pacientes inestables, utilice siempre regímenes forzados o forzados asistidos.
El tipo de ventilación se determina en función de la patología del paciente. Por lo tanto, en caso de edema pulmonar, se recomienda un régimen tipo PEEP manteniendo presión positiva enexhalar. Esto proporciona una disminución del volumen de sangre intrapulmonar, lo que es favorable para esta patología.
