Durante las últimas décadas, se ha avanzado significativamente en el estudio de las características biológicas del sistema macrófago, el cual es considerado como un filtro biológico de la sangre y la linfa, ayuda a eliminar microorganismos, células afectadas por tumores y virus infectados, toxinas, metabolitos, residuos de fármacos.
El síndrome hemofagocítico como forma nosológica incluye un grupo de condiciones patológicas adquiridas y congénitas, que se basan en la desregulación de la respuesta inmune a anomalías en la activación de linfocitos T citotóxicos y macrófagos y la aparición de daños en los afectados órganos inflamatorios mediados por ellos.
Concepto básico
El concepto de "hemofagocitosis" significa el fenómeno patomorfológico de la fagocitosis de elementos sanguíneos maduros formados por macrófagos tisulares. Este fenómeno es bastante común y no se considera sinónimo de linfohistiocitosis de tipo hemofagocítico como forma nosológica.
La atención a esta patología en la práctica clínica de los infectólogos se debe a que en la etapa diagnóstica, los pacientes con formas hereditarias tradicionales de linfohistiocitosis hemofagocítica, debido a las peculiaridades de su presentación médica, suelen ser señalados en hospitales de enfermedades infecciosas con diagnósticos idénticos, como, por ejemplo, infección intrauterina o un proceso asociado a sepsis y muchas veces un retraso peligrosamente largo en el verdadero diagnóstico.
Por otro lado, el curso de muchas infecciones banales puede complicarse por el desarrollo de un síndrome hemofagocítico secundario potencialmente mortal. Requiere, además del tratamiento etiotrópico estándar, terapia inmunosupresora e inmunomoduladora, que debe estar encaminada a controlar la activación patológica de la respuesta inmune. De acuerdo con la clasificación adoptada por la Sociedad para el Estudio de la Histiocitosis, la linfohistiocitosis hemofagocítica se clasifica como una enfermedad con un cuadro clínico variable.
Primaria, es decir, los síndromes hemofagocíticos determinados hereditariamente incluyen linfohistiocitosis familiar y algunas inmunodeficiencias primarias raras. Los secundarios incluyen formas que se desarrollan en el contexto de fenómenos patológicos tumorales, infecciosos y autoinmunes.
Se debe enfatizar que a medida que se estudian los mecanismos moleculares de la aparición de la patología, la línea entre genéticamente determinada yla linfohistiocitosis secundaria pierde significativamente la claridad.
¿Cómo se manifiesta el síndrome hemofagocítico en adultos y niños?
Sintomáticos
El cuadro clínico de la enfermedad se caracteriza por fiebre prolongada, refractaria a los medicamentos antibacterianos, esplenomegalia, síndrome hemorrágico, síndrome edematoso, hepatomegalia, signos de daño del SNC. El proceso patológico en la mayoría de los casos comienza de manera extremadamente aguda. El desencadenante de la manifestación clínica de la patología es una infección banal.
El desarrollo psicomotor y físico del paciente hasta la aparición del síndrome hemofagocítico en la mayoría de los casos no sufre. En la etapa inicial del examen, a menudo se diagnostica una infección intrauterina o (en las etapas posteriores del desarrollo de la enfermedad) meningoencefalitis o sepsis. La fiebre intratable y las manifestaciones de intoxicación son la principal razón de hospitalización en el hospital de enfermedades infecciosas, donde los exámenes de diagnóstico a menudo pueden confirmar la infección con el patógeno más común utilizando métodos de laboratorio. El nombramiento del tratamiento etiotrópico no conduce a una mejora significativa en la condición del paciente.
La normalización temporal de la afección se puede notar con el nombramiento de corticosteroides de acuerdo con la gravedad de la afección. Sin embargo, la mayoría de las veces la fiebre persiste, la hepatoesplenomegalia progresa, comienza a aparecer el síndrome hemorrágico, los síntomas neurológicos aumentan significativamente e incluyen irritabilidad severa, vómitos, negativa aalimentación, convulsiones, síntomas meníngeos.
En algunos casos, el comienzo del proceso patológico pasa bajo la apariencia de encefalomielitis aislada, encefalitis y ataques recurrentes que conducen a la formación de un déficit neurológico estable. Como regla general, las manifestaciones clínicas del síndrome hemofagocítico en niños y adultos se complementan con cambios característicos en los parámetros de laboratorio, que necesariamente incluyen citopenia de sangre periférica, involucrando dos o más ramas de la hematopoyesis.
Anemia y trombocitopenia
En la mayoría de los casos, la anemia y la trombocitopenia se detectan en las primeras etapas de la enfermedad y, a medida que avanza, se desarrollan neutropenia y leucopenia. También es característica la aparición de coagulopatía, que se manifiesta con mayor frecuencia por hipofibrinogenemia, algo menos frecuente, en forma de hipocoagulación total.
Entre los valores de un análisis de sangre bioquímico, los más característicos son la hipoalbuminemia, la hipertrigliceridemia, la hiponatremia, los niveles elevados de lactato deshidrogenasa y la bilirrubina.
Aumento de ferritina
También es bastante característico aumentar el contenido de ferritina en suero, en algunos casos hasta niveles extremos (más de 10.000 mcg/l). El examen de laboratorio del líquido cefalorraquídeo reveló pleocitosis monocítica y linfocítica moderada, un aumento en los niveles de proteína.
Al realizar un mielograma con tinción estándar, se observa una imagen polimórfica en la médula ósea conmacrófagos o monocitos, así como los fenómenos de fagocitosis en elementos celulares (eritrocitos, menos a menudo plaquetas y leucocitos). La manifestación más específica en el estudio de laboratorio del síndrome hemofagocítico es una disminución de la citotoxicidad de las células NK.
Clasificación
La linfohistiocitosis hemofagocítica se clasifica como "H" en la clasificación moderna de histiocitosis. Se distinguen las formas primarias de esta enfermedad, debidas a defectos genéticos conocidos, y las secundarias, que no están asociadas a una anomalía genética hereditaria.
Clasificación completa de esta patología:
- síndrome primario: patologías hereditarias que conducen al desarrollo de HLH;
- HLH asociado con un defecto en la citotoxicidad de los linfocitos;
- HLH asociado con defectos de activación del inflamasoma;
- HLH asociado a enfermedades hereditarias que afectan el desarrollo del proceso inflamatorio;
- formas familiares de IC con defectos genéticos no identificados;
- síndrome hemofagocítico secundario asociado a infección;
- virus asociado a HLH;
- HLH asociado con infecciones bacterianas;
- HFH asociado con infecciones fúngicas;
- HLH asociado con infecciones parasitarias;
- HLH, que se asocia con malignidad;
- CHLH asociado con comportamiento de quimioterapia (no asociado con aparición primaria de malignidad);
- HLH asociado con el desarrollo de enfermedades reumáticas;
- GLG,asociado con el trasplante;
- HLH, que se asocia con la activación iatrogénica del sistema inmunitario;
- síndrome de inmunosupresión iatrogénica;
- síndrome hemofagocítico asociado a sepsis.
Procalcitonina
La procalcitonina es un compuesto que pertenece a las glicoproteínas de su complejo proteína-carbohidrato, que contiene 116 aminoácidos. Es un precursor de la calcitonina, un compuesto hormonal producido principalmente por las células C de la glándula tiroides.
La procalcitonina durante los procesos metabólicos se descompone en calcitonina, katacalcina y péptido terminal. A menudo se observa un aumento en el nivel de este compuesto en el carcinoma de pulmón de células pequeñas, lo que indica su formación no solo en la glándula tiroides. Además, lo que es más interesante, el cambio en la concentración de procalcitonina en el síndrome hemofagocítico en niños es especialmente pronunciado.
Esta es una complicación presuntamente fatal, que se basa en la desregulación de la respuesta inmunitaria como resultado de mutaciones en genes que controlan las funciones citolíticas, lo que conduce a una activación defectuosa de monocitos citotóxicos, linfocitos T, macrófagos y la aparición de una respuesta inflamatoria sistémica en el niño. Esta enfermedad pertenece a la categoría de histiocíticos, que se desarrollan a partir de células de la serie de macrófagos. Es sumamente importante realizar diagnósticos de laboratorio para detectar el nivel de procalcitonina yotros compuestos específicos en la sangre.
Síndrome secundario ¿cómo se desarrolla?
El síndrome hemofagocítico secundario en niños ocurre, por regla general, con infecciones, patologías reumáticas, tumores malignos y en enfermedades oncohematológicas. Se ha demostrado la asociación del SPH de carácter secundario con una serie de patógenos, que incluyen tanto virus (herpesvirus, VIH, influenza A, parvovirus B19, adenovirus), bacterias (micobacterias, salmonela, micoplasma, rickettsia, neumococo), hongos y protozoos.
Herpervirus
Entre los virus más frecuentemente asociados con el síndrome hemofagocítico secundario, los herpesvirus ocupan el primer lugar. Al mismo tiempo, esta enfermedad es capaz de imitar una serie de enfermedades infecciosas, como la leishmaniasis visceral, la leptospirosis y la sepsis.
El complejo HFS incluye esplenomegalia, fiebre, daño del SNC, hepatitis, trastornos de la coagulación, citopenias, muchos marcadores bioquímicos. Los signos anteriores son bastante inespecíficos, lo que complica significativamente el diagnóstico de una condición patológica de este tipo, especialmente en las primeras etapas, lo que lleva a un pronóstico de vida ambiguo, especialmente en pacientes inmunocomprometidos.
¿Cómo se diagnostica el síndrome hemofagocítico primario y secundario?
Diagnóstico
El diagnóstico primario de la enfermedad incluye la recopilación de anamnesis y quejas del paciente, así como un examen físico. Además, se llevan a cabo los diagnósticos de laboratorio necesarios, en los que es necesario aclararniveles en sangre de las siguientes sustancias:
- bilirrubina directa y total;
- ALT/ACT;
- LDG;
- albúmina;
- sodio;
- triglicéridos;
- ferritina;
- urea;
- creatinina.
Además, se necesita un coagulograma, estudios de líquido cefalorraquídeo, citometría, etc.
Diagnóstico instrumental
El diagnóstico instrumental incluye:
- Resonancia magnética cerebral con contraste de gadolinio;
- pulmones por TC;
- Ultrasonido de la cavidad abdominal;
- Radiografía de tórax.
Descubra cuáles son las perspectivas del síndrome hemofagocítico en niños y adultos?
Tratamiento
El objetivo del tratamiento conservador es suprimir la respuesta inflamatoria, restaurar la función de los órganos y realizar un trasplante de células madre hematopoyéticas. El HSCT es el único método de terapia curativa. A continuación, se realiza quimioterapia inmunosupresora, combinada con el uso de medicamentos: Dexametasona, Metotrexato, Prednisolona, Ciclospogrina A, etc.
La duración del tratamiento del síndrome hemofagocítico y el establecimiento de las dosis las realiza un médico.
Trasplante
Las tácticas modernas para el tratamiento de formas hereditarias de linfohistiocitosis incluyen no solo los métodos anteriores. El pronóstico de la enfermedad mejora significativamente con la implementación oportuna del trasplante de un paciente compatible.donante relacionado. Con infecciones bacterianas, virales y parasitarias que provocaron la aparición de este síndrome, se implementa terapia antimicrobiana etiotrópica, infusiones de inmunoglobulina a altas dosis y tratamiento inmunosupresor. A veces está indicado un trasplante de médula ósea.
Pronóstico del síndrome hemofagocítico
Esto está directamente relacionado con el descuido del proceso patológico y su forma. El síndrome primario es mucho más difícil de tratar y las posibilidades de recuperación son relativamente pocas. Un pronóstico extremadamente negativo en niños con formas congénitas de la enfermedad: con un tratamiento inoportuno y formas complejas de patología, la tasa de mortalidad es muy alta.
