El concepto de terapia antihipertensiva incluye un conjunto de medidas farmacológicas y no farmacológicas destinadas a estabilizar los valores de la presión arterial y prevenir las complicaciones de la hipertensión. Este es un régimen combinado que incluye medicamentos y recomendaciones para la modificación de factores de riesgo, seleccionados individualmente para el paciente. Su implementación asegura la estabilización de los indicadores de presión, la disminución de la frecuencia real de las complicaciones o su máxima demora, y una mejora en la calidad de vida del paciente.
Introducción
¡Paradójico! Si todo está bien en las palabras y los materiales impresos de la prensa, las estadísticas revelan muchos problemas. Entre ellos se encuentran la negativa a seguir las recomendaciones médicas, la f alta de disciplina en el paciente, la indulgencia y la incapacidad para seguir a cabalidad las prescripciones. Esto se debe en parte al nivel injustificadamente bajo de confianza en los trabajadores médicos, la abundancia de mediosdesinformación sobre enfermedades cardiovasculares, medicina y belleza. Esta publicación pretende corregir parcialmente esta situación, revelar el concepto de terapia antihipertensiva para un paciente, caracterizar el tratamiento farmacológico y los enfoques para su mejora en diferentes categorías de pacientes.
Este voluminoso material proporciona información completa sobre el tratamiento de la hipertensión con medios farmacológicos y no farmacológicos. La terapia combinada con fármacos antihipertensivos se considera más plenamente en el contexto de los objetivos de tratamiento establecidos inicialmente. Le recomendamos que estudie cuidadosa y cuidadosamente el artículo de principio a fin y que lo utilice como un material que explique la necesidad del tratamiento de la hipertensión y los métodos de terapia.
Ninguna de la siguiente información es nueva para el internista o el cardiólogo, pero será muy útil para el paciente. Será imposible sacar las conclusiones correctas con una revisión superficial o una lectura "vertical" del material. Cualquier tesis de esta publicación no debe tomarse fuera de contexto y presentarse como un consejo para otros pacientes.
Recetar medicamentos o seleccionar un tratamiento antihipertensivo es una tarea difícil, cuyo éxito depende de una interpretación profesional competente de los factores de riesgo. Este es un trabajo individual de un especialista con cada paciente, cuyo resultado debe ser un régimen de tratamiento que evite valores de presión elevados. Es importante que las recomendaciones simples, comprensibles para cada paciente y universales para la selecciónno existe tratamiento antihipertensivo.
Objetivos de la terapia antihipertensiva
Uno de los muchos errores que cometen los pacientes es la f alta de una idea sólida de para qué se está seleccionando la terapia antihipertensiva. Los pacientes se niegan a pensar por qué es necesario tratar la hipertensión y estabilizar la presión arterial. Y como resultado, solo unos pocos entienden adecuadamente por qué se necesita todo esto y qué les espera en caso de rechazo de la terapia. Entonces, el primer objetivo, por el cual se lleva a cabo la terapia antihipertensiva, es mejorar la calidad de vida. Se logra a través de:
- reduce episodios de malestar general, dolores de cabeza, mareos;
- reducir el número de crisis hipertensivas con la necesidad de brindar atención de emergencia con la participación de trabajadores médicos;
- reducir los periodos de incapacidad temporal;
- aumentar la tolerancia al ejercicio;
- eliminar la sensación psicológica dolorosa de la presencia de síntomas de hipertensión, aumentar la comodidad a través de la estabilización;
- eliminar o minimizar los episodios de crisis hipertensivas complicadas (hemorragia nasal, infarto cerebral y de miocardio).
El segundo objetivo del tratamiento farmacológico antihipertensivo es aumentar la esperanza de vida. Aunque debería formularse más correctamente como la restauración de la anterior, que tuvo lugar antes del desarrollo de la enfermedad, el potencial de esperanza de vida debido a:
- disminución de la tasa de transformación hipertrófica y dilatada del miocardio;
- reducir la probabilidad y la incidencia real de la fibrilación auricular;
- reducir la probabilidad y la frecuencia, reducir la gravedad o prevenir por completo el desarrollo de la enfermedad renal crónica;
- prevenir o retrasar las complicaciones graves de la hipertensión (infarto de miocardio, infarto cerebral, hemorragia intracerebral);
- reducir la tasa de desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva.
El tercer objetivo del tratamiento se persigue en mujeres embarazadas y se asocia a una disminución del número total de complicaciones y anomalías durante la gestación durante el parto o en el período de recuperación. La terapia antihipertensiva de alta calidad y suficiente en el embarazo en términos de presión arterial promedio es una necesidad vital para el desarrollo normal del feto y su nacimiento.
Enfoques terapéuticos
La terapia antihipertensiva debe llevarse a cabo de forma sistemática y equilibrada. Esto significa que en el tratamiento es necesario tener adecuadamente en cuenta los factores de riesgo existentes en un paciente en particular y la probabilidad de desarrollar complicaciones asociadas. La capacidad de influir simultáneamente en el mecanismo del desarrollo de la hipertensión, prevenir o reducir la frecuencia de posibles complicaciones, reducir la probabilidad de agravamiento del curso de la hipertensión y mejorar la salud del paciente formó la base de los esquemas terapéuticos modernos. Y en este contexto, podemos considerar una terapia antihipertensiva combinada. Incluye indicaciones tanto farmacológicas como no farmacológicas.
El tratamiento farmacológico de la hipertensión es el uso de medicamentos que afectan los mecanismos bioquímicos y físicos específicos de la formación de la presión arterial. La terapia no farmacológica es un conjunto de medidas organizativas destinadas a eliminar cualquier factor (sobrepeso, tabaquismo, resistencia a la insulina, sedentarismo) que pueda causar hipertensión, agravar su curso o acelerar el desarrollo de complicaciones.
Tácticas de tratamiento
Dependiendo de las cifras iniciales de presión y de la presencia de factores de riesgo en una escala de estratificación, se elige una táctica de tratamiento específica. Solo puede consistir en medidas no farmacológicas, si, sobre la base del seguimiento diario, se expone hipertensión de primer grado sin factores de riesgo. En esta etapa del desarrollo de la enfermedad, lo principal para el paciente es el control sistemático de la presión arterial.
Desafortunadamente, en esta publicación es imposible explicar de forma breve, fácil y clara a cada paciente los principios de la terapia antihipertensiva basada en escalas de estratificación de riesgo de hipertensión arterial. Además, es necesaria su evaluación para determinar el momento de inicio del tratamiento farmacológico. Esta es una tarea para un empleado especialmente capacitado y capacitado, mientras que el paciente solo deberá seguir las recomendaciones del médico de manera disciplinada.
Transición a la medicación
En caso de reducción inadecuada de las cifras de presión como resultado de la pérdida de peso, el abandono del hábito de fumar y la modificación de la dieta, se prescriben medicamentos antihipertensivos. Su lista serádiscutido a continuación, pero debe entenderse que la terapia con medicamentos nunca será suficiente si el régimen de tratamiento no se sigue adecuadamente y se omiten los medicamentos. Además, la terapia farmacológica siempre se prescribe junto con tratamientos no farmacológicos.
Es de destacar que la terapia antihipertensiva en pacientes de edad avanzada siempre se basa en medicamentos. Esto se explica por los factores de riesgo ya existentes para la enfermedad coronaria con un desenlace inevitable en la insuficiencia cardíaca. Los medicamentos utilizados para la hipertensión reducen significativamente la tasa de desarrollo de insuficiencia cardíaca, lo que justifica este enfoque incluso desde el momento de la detección inicial de hipertensión en un paciente mayor de 50 años.
Prioridades en el manejo de la hipertensión
La eficacia de las medidas no farmacológicas que previenen el desarrollo de complicaciones y ayudan a controlar la presión arterial en números objetivo es muy alta. Su contribución a la reducción del valor de presión promedio con la implementación adecuada y disciplinada de las recomendaciones por parte del paciente es del 20-40%. Sin embargo, con la hipertensión de 2º y 3º grado, el tratamiento farmacológico es más efectivo, ya que te permite bajar las cifras de presión, como dicen, aquí y ahora.
Por esta razón, con hipertensión de primer grado sin complicaciones, el paciente puede ser tratado sin tomar medicamentos. Con los grados 2 y 3 de hipertensión, los medicamentos antihipertensivos utilizados en la terapia son simplemente necesarios para mantener la capacidad de trabajo y una vida cómoda. En este caso, se da prioridad a la designación de 2, 3 o más medicamentos antihipertensivos de diferentesgrupos farmacológicos a dosis bajas en lugar de utilizar un tipo de fármaco a dosis altas. Varios medicamentos utilizados en el mismo régimen de tratamiento afectan los mismos o más mecanismos para aumentar la presión arterial. Debido a esto, las drogas potencian (refuerzan mutuamente) el efecto de cada una, lo que resulta en un efecto más fuerte en dosis bajas.
En el caso de la monoterapia, un fármaco, incluso en dosis altas, afecta solo a un mecanismo de formación de la presión arterial. Por lo tanto, su eficacia siempre será menor y el costo será mayor (los medicamentos en dosis medias y altas siempre cuestan un 50-80% más). Además, debido al uso de un medicamento en dosis altas, el cuerpo se adapta rápidamente al xenobiótico y acelera su introducción.
Con la monoterapia, la tasa de la llamada adicción del cuerpo a la droga y el "escape" del efecto de la terapia es siempre más rápido que en el caso de prescribir diferentes clases de drogas. Por lo tanto, a menudo requiere la corrección de la terapia antihipertensiva con un cambio de medicamentos. Esto crea los requisitos previos para el hecho de que los pacientes forman una gran lista de medicamentos que, en el caso de él, ya no "funcionan". Si bien son efectivos, solo necesitan combinarse adecuadamente.
Crisis hipertensiva
Una crisis hipertensiva es un episodio de hipertensión arterial durante el tratamiento con la aparición de síntomas estereotípicos. Entre los síntomas, el más común es un dolor de cabeza apremiante, malestar en el parietal y occipitaláreas, moscas ante los ojos, a veces mareos. Con menos frecuencia, una crisis hipertensiva se desarrolla con una complicación y requiere hospitalización.
Es importante que incluso en el contexto de una terapia eficaz, cuando las cifras promedio de presión arterial cumplen con los estándares, puede ocurrir (y ocurre periódicamente) una crisis. Se presenta en dos versiones: neurohumoral y agua-sal. El primero se desarrolla rápidamente, dentro de 1 a 3 horas después del estrés o el ejercicio intenso, y el segundo se desarrolla gradualmente, durante 1 a 3 días con una acumulación excesiva de líquido en el cuerpo.
La crisis se detiene con medicamentos antihipertensivos específicos. Por ejemplo, con una variante neurohumoral de la crisis, es razonable tomar el medicamento "Captopril" y "Propranolol" o buscar ayuda médica. Ante una crisis agua-sal lo más adecuado sería tomar diuréticos de asa (Furosemida o Torasemida) junto con Captopril.
Es importante que la terapia antihipertensiva en las crisis hipertensivas dependa de la presencia de complicaciones. Una variante sin complicaciones se detiene de forma independiente de acuerdo con el esquema anterior, y una complicada requiere una llamada de ambulancia o una visita al departamento de emergencias de los centros de atención médica para pacientes hospitalizados. Las crisis más de una vez por semana indican el fracaso del régimen antihipertensivo actual, que requiere corrección después de contactar a un médico.
Las crisis raras que ocurren con una frecuencia inferior a 1 vez en 1-2 meses no requieren corrección del tratamiento principal. La intervención en un régimen eficaz de terapia antihipertensiva combinada en pacientes de edad avanzada se lleva a cabo como último recurso, solo cuando se obtiene evidencia de un efecto de "escape", con pocatolerancia o reacción alérgica.
Grupos de medicamentos para la hipertensión
Entre los medicamentos antihipertensivos, hay una gran cantidad de nombres comerciales, que no es necesario ni posible enumerar. En el contexto de esta publicación, es apropiado señalar las principales clases de drogas y caracterizarlas brevemente.
1er grupo - inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. El grupo de inhibidores de la ECA está representado por medicamentos como Enalapril, Captopril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril, Quinapril. Estos son los principales fármacos para el tratamiento de la hipertensión, con capacidad para retardar el desarrollo de fibrosis miocárdica y retrasar la aparición de insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, insuficiencia renal.
2do grupo: bloqueadores de los receptores de angiotensina. Los fármacos del grupo tienen una eficacia similar a los inhibidores de la ECA, ya que explotan el mismo mecanismo de angiotensinógeno. Sin embargo, los ARB no son bloqueadores de enzimas, sino inactivadores de los receptores de angiotensina. En términos de eficiencia, son algo inferiores a los inhibidores de la ECA, pero también ralentizan el desarrollo de CHF y CRF. Este grupo incluye los siguientes medicamentos: Losartán, Valsartán, Candesartán, Telmisartán.
3er grupo - diuréticos (de asa y tiazídicos). "Hypothiazid", "Indapofon" y "Chlortalidone" son diuréticos tiazídicos relativamente débiles, convenientes para uso continuo. Los diuréticos de asa "Furosemida" y "Torasemida" son muy adecuados para detener las crisis, aunque también se pueden prescribir de forma continua, especialmente con ICC congestiva ya desarrollada. diuréticosde particular valor es su capacidad para aumentar la eficacia de los ARB y los inhibidores de la ECA. La terapia antihipertensiva durante el embarazo implica el uso de diuréticos como último recurso, cuando otros fármacos son ineficaces debido a su capacidad para reducir el flujo sanguíneo placentario, mientras que en otras pacientes es el principal (y casi siempre obligatorio) fármaco para tratar la hipertensión.
4to grupo - bloqueadores adrenérgicos: "Metoprolol", "Bisoprolol", "Carvedilol", "Propranolol". Este último fármaco es adecuado para detener las crisis debido a su acción y efecto relativamente rápidos sobre los receptores alfa. El resto de los medicamentos de esta lista ayudan a controlar la presión arterial, pero no son los principales del régimen antihipertensivo. Los médicos valoran su capacidad comprobada para aumentar la esperanza de vida de los pacientes con insuficiencia cardíaca cuando se toman con inhibidores de la ECA y diuréticos.
5to grupo - bloqueadores de los canales de calcio: Amlodipina, Lercanidipina, Nifedipina, Diltiazem. Este grupo de fármacos es muy utilizado en el tratamiento de la hipertensión debido a la posibilidad de que lo tomen las pacientes embarazadas. Amlodipino tiene un efecto beneficioso de nefroprotección que, junto con el uso de inhibidores de la ECA (o BRA) y diuréticos, ralentiza el desarrollo de la insuficiencia renal crónica en la hipertensión maligna en pacientes no embarazadas.
6º grupo - otros medicamentos. Aquí es necesario indicar fármacos heterogéneos que han encontrado aplicación como fármacos antihipertensivos y tienen mecanismos de acción heterogéneos. Estos son moxonidina, clonidina, urapidil, metildopa y otros. Una lista completa de medicamentos siempre está presente por un médico y norequiere memorización. Es mucho más rentable si cada paciente recuerda bien su régimen antihipertensivo y aquellos medicamentos que se utilizaron con éxito o sin éxito anteriormente.
Terapia antihipertensiva en el embarazo
Durante el embarazo, los medicamentos recetados con mayor frecuencia son metildopa (categoría B), amlodipina (categoría C), nifedipina (categoría C), pindolol (categoría B), diltiazem (categoría C). Al mismo tiempo, la elección independiente de medicamentos por parte de una mujer embarazada es inaceptable debido a la necesidad de un diagnóstico primario de aumento de la presión arterial. Se requiere un diagnóstico para excluir la preeclampsia y la eclampsia, patologías peligrosas del embarazo. La elección del tratamiento la llevará a cabo el médico tratante, y cualquier aumento de la presión arterial en una mujer embarazada que no se haya observado previamente (antes del embarazo) debe estudiarse cuidadosamente.
La terapia hipotensora durante la lactancia está sujeta a reglas estrictas: en el primer caso, si la presión arterial no supera los 150/95, se puede continuar con la lactancia sin tomar medicamentos antihipertensivos. En el segundo caso, con presión arterial en el rango de 150/95-179/109, se practica el uso de medicamentos antihipertensivos en dosis bajas (la dosis es prescrita por un médico y controlada bajo la supervisión de personal médico) con lactancia continua.
El tercer tipo de terapia antihipertensiva en mujeres embarazadas y lactantes es el tratamiento de la hipertensión, incluso combinado, con el logro de cifras de presión arterial objetivo. Esto requiere evitar la lactancia materna y el uso continuo de medicamentos esenciales: inhibidores de la ECA o ARB con diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio ybetabloqueantes, si son necesarios para el éxito del tratamiento.
Terapia antihipertensiva para la insuficiencia renal crónica
El tratamiento de la hipertensión en la insuficiencia renal crónica requiere la supervisión médica del dispensario y una actitud cuidadosa con respecto a las dosis. Los grupos de fármacos prioritarios son los ARB con diuréticos de asa, bloqueadores de los canales de calcio y betabloqueantes. A menudo se prescribe una terapia combinada de 4-6 medicamentos en dosis altas. Debido a las frecuentes crisis en la insuficiencia renal crónica, al paciente se le puede recetar "Clonidina" o "Moxonidina" para uso continuo. Se recomienda detener las crisis hipertensivas en pacientes con IRC con "Clonidina" o "Urapidil" inyectable con un diurético de asa "Furosemida".
Hipertensión y glaucoma
Los pacientes con diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica a menudo tienen daño en el órgano de la visión asociado tanto con microangiopatía retiniana como con lesión hipertónica. Un aumento de la PIO a 28 con o sin terapia antihipertensiva indica una tendencia a desarrollar glaucoma. Esta enfermedad no está asociada a hipertensión arterial y daño a la retina, es un daño al nervio óptico como consecuencia de un aumento de la presión intraocular.
El valor de 28 mmHg se considera límite y caracteriza solo la tendencia a desarrollar glaucoma. Valores por encima de 30-33 mmHg son un claro síntoma de glaucoma, que junto con la diabetes, la insuficiencia renal crónica y la hipertensión pueden acelerar la pérdida de visión en un paciente. Debe tratarse junto con las principales patologías de los sistemas cardiovascular y urinario.
