Escribir un historial médico es una de las etapas en la educación de los estudiantes de las universidades y facultades de medicina. Así, aprenden a describir una nosología específica con todos los síntomas, la anamnesis. Aprenderán cómo hacer un diagnóstico, qué métodos de tratamiento se utilizan en un caso particular.
Muchos de los pasos para escribir un historial médico son puramente académicos y no se usan en la práctica médica. Pero no se puede decir lo mismo de la sección denominada "Estado local". Esta etapa es muy importante para hacer el diagnóstico correcto. Se discutirá en este artículo.
Cuadro de casos
Antes de pasar a las características de describir el estado local en varias patologías, analicemos el esquema general para escribir la historia de un paciente. Consta de las siguientes partes principales:
- Parte del pasaporte: se indica el nombre completo del paciente, sexo, fecha de nacimiento, lugar de residencia y trabajo.
- Quejas: describe en detalle de qué se queja el paciente, la intensidad de los síntomas.
- Amnesis de la enfermedad: incluye una descripción del desarrollo de los síntomas en la dinámica desde el inicio de la enfermedad hasta la hospitalización.
- Anamnesis de la vida -aprenda qué enfermedades, lesiones y operaciones sufrió el paciente, cómo creció y se desarrolló. Averigüe antecedentes familiares y alérgicos.
- Datos de un examen objetivo: se indica gradualmente el estado de todos los órganos y sistemas del paciente. Los sistemas no afectados por el proceso patológico se describen más brevemente.
- Estado local: una sección que describe en detalle la ubicación del proceso patológico.
- Diagnóstico preliminar.
- Plan de encuesta y resultados.
- Diagnóstico diferencial: el diagnóstico de sospecha se compara con otras dos o tres enfermedades que tienen síntomas similares.
- Diagnóstico clínico: indique la enfermedad subyacente, la enfermedad concomitante y las complicaciones, si las hubiere.
- Tratamiento: indique los medicamentos, la forma de liberación, el método de administración y la frecuencia de administración por día.
- Diario de observaciones: el estado del paciente se registra todos los días de su estancia en el hospital.
- Epicrisis: un breve recuento de la historia médica.
- Fecha, firma.
Descripción del estado local
La sección de la historia clínica, que describe la ubicación del proceso patológico, debe ser una de las más detalladas. Las características específicas separadas del estado local en el historial de casos de diferentes condiciones se describirán en las secciones correspondientes.
¿Cuál es el patrón general para escribir esta sección? Para cualquier patología, debe contener los siguientes ítems:
- posición del paciente;
- estadopiel: color, humedad, elasticidad, temperatura local, presencia de erupciones o lesiones;
- posición de una extremidad o torso cuando se trata de trauma o patología quirúrgica;
- palpación del sitio de desarrollo del proceso patológico;
- percusión (tapping) de este departamento;
- auscultación (escuchar) si hay daño en los pulmones, el corazón o el tracto gastrointestinal.
Técnica de inspección
Al describir el estado local, el médico primero examina el lugar de la patología. Para que la inspección sea más informativa, debe seguir algunas reglas.
Dependiendo de la gravedad del estado del paciente, se le examina en decúbito supino, sentado o de pie. Al mismo tiempo, se presta atención no solo al lugar de la patología, sino también a compararlo con áreas intactas simétricas. Ya que lo que es patológico para una persona es norma absoluta para otra.
El examen del paciente se llevó a cabo completamente solo con su exposición total.
Describiendo la posición del paciente, indique su tipo específico:
- activo: indica que el daño no es grave y no afecta el comportamiento del paciente;
- pasivo - determinado en condiciones severas;
- forzado - el paciente toma una posición específica para aliviar su condición.
Si la posición se describe como forzada, asegúrese de indicar exactamente cómo se encuentra el paciente. Dado que esto puede conducir a un diagnóstico específico.
La inspección también es importantecubiertas de piel. Hay síntomas específicos de la enfermedad. Por lo tanto, también se debe prestar atención a la descripción de la condición de la piel.
Si hay enrojecimiento o hemorragias, se indica su número, tamaño, forma, color y localización. Si detecta erupciones, especifique su tipo: petequias, equimosis, pápulas, vesículas, etc.
Si se detectan edemas, describa su consistencia, velocidad de propagación, extensión, color y temperatura de la piel que los cubre.
Técnica de palpación, percusión, auscultación
Al palpar el sitio del proceso patológico, preste atención a las siguientes características:
- cambio en la temperatura de la piel;
- presencia de juntas o, por el contrario, reblandecimiento;
- dolor a la palpación y dónde irradia el dolor;
- presencia de tensión muscular;
- presencia de sellos en lo profundo del cuerpo.
Si el médico sintió un sello, debe detallarlo. Es necesario indicar la localización, el tamaño, el dolor, la cantidad, la consistencia, la uniformidad, la naturaleza de su superficie (irregular o lisa).
La percusión se hace con ambas manos. Se coloca el dedo de una mano sobre la zona afectada y se realiza un suave golpeteo con el dedo medio de la otra. El sonido de la percusión puede ser acortado, sordo, sordo o resonante.
La auscultación puede determinar la naturaleza de la respiración, los sonidos cardíacos, la presencia de ruido en los pulmones, el corazón y los intestinos, la crepitación en el tejido óseo en las fracturas.
Descripción de la fractura
Descripción del estado local cuandola fractura debe contener los siguientes elementos:
- característica de la deformidad del miembro lesionado;
- presencia o ausencia de daño en la piel;
- presencia de movilidad patológica de las extremidades y crepitación;
- presencia de asimetría en las extremidades;
- característica del volumen de movimientos activos y pasivos;
- capacidad para mover las articulaciones cercanas.
Por ejemplo, con una fractura de la clavícula derecha, el estado local puede verse así: "La cintura escapular derecha está bajada, se observa una deformación en el tercio externo de la clavícula. También hay una hemorragia subcutánea leve A la palpación se determinan movimientos patológicos, a la auscultación se escuchan sonidos de crepitación de fragmentos óseos “El paciente no puede abducir el brazo por el dolor. Hay rotación del brazo derecho hacia adentro. Prácticamente no hay movimiento en la zona de la articulación del hombro".
Descripción de la quemadura
Al escribir un estado local en una grabación, debe prestar atención a las siguientes características:
- localización y extensión de la lesión;
- si la epidermis (capa externa de la piel) se exfolia;
- hay una costra, qué carácter tiene (húmeda o seca);
- color de piel;
- bordes de la herida;
- se determinan las burbujas, cuál es su contenido;
- edad probable de la quemadura.
A modo de ejemplo, damos una descripción de una quemadura térmica en el miembro inferior: "Se ve una quemadura en la piel en la región de la articulación del tobillo derecho, que ocupa 2/3 del pie.la superficie está debajo de una costra seca. La herida tiene bordes irregulares, cubierta de granulaciones. Un fluido seroso-purulento está exudando de la herida."
Descripción de la herida
Al escribir un estado local en caso de daño en la piel, se describen las siguientes características:
- localización de daños;
- forma y tamaño de la herida;
- hay sangrado;
- estado de los bordes de la herida;
- características de la piel alrededor de la lesión: su color, hinchazón, dolor.
Por lo tanto, una descripción del estado local de una herida incisa puede verse así: "Hay una herida en la superficie posterior del tercio superior del hombro derecho. Tiene una forma irregular, parecida a un huso. Su longitud es de 6 cm, ancho - 0,9 cm. De En el extremo derecho de la herida, hay dos incisiones más dispuestas en paralelo. Sus dimensiones son de 1 y 1,2 cm, respectivamente. La profundidad de la herida es de 0,5 cm".
Descripción de un absceso
Hay dos tipos de procesos purulentos de los tejidos blandos: absceso y flemón. Esta última es una inflamación purulenta extensa y difusa. No tiene límites específicos y tiende a extenderse aún más. Un absceso, a su vez, es una inflamación localizada. Se separa de los tejidos circundantes con la ayuda de una cápsula.
Al describir el estado local de un absceso, se indican las características del examen (color de la piel, presencia de edema) y los datos de la palpación (dolor, reblandecimiento de los tejidos, calor de la piel). También asegúrese de indicar el tamaño y la ubicaciónabsceso.
Ejemplo de descripción de un absceso: "En caso de supuración de los tejidos blandos de las nalgas, después de la inyección, se observa enrojecimiento e hinchazón de la piel sobre el lugar de la inyección. Un infiltrado doloroso con reblandecimiento en el El centro se determina por palpación. La temperatura de la piel por encima de él aumenta. La piel está edematosa".
Descripción del angioedema
El edema de Quincke es una reacción alérgica aguda que ocurre cuando el cuerpo es hipersensible a ciertas sustancias. Esta condición ocurre repentinamente y puede ser fatal si no se trata de inmediato.
El estado local en el edema de Quincke se caracteriza por la inflamación de la piel, la grasa subcutánea y las membranas mucosas. Ocurre con mayor frecuencia en las siguientes áreas del cuerpo:
- labios;
- frente;
- mejillas;
- párpados;
- escroto;
- pinceles;
- parte posterior de los pies.
Si hay hinchazón de la laringe, el paciente está preocupado por la ronquera, la tos. Hay una violación de la deglución y dificultad para respirar. Con edema del tracto gastrointestinal, el paciente se queja de náuseas, vómitos, cólicos en los intestinos.
Por lo general, las historias clínicas de los estudiantes describen inflamación de la laringe. Ocurre con mayor frecuencia y requiere una acción urgente.
Conclusión
Todos los estudiantes de una facultad o instituto de medicina deberían poder escribir el estado local correctamente. Si, al describir el estado objetivo de los órganos que no se ven afectados por el proceso, se puede pasar por alto algo, entonces en este caso todo debe describirse con el mayor detalle posible. De que buenoel médico caracterizará el lugar de desarrollo del proceso patológico, depende del diagnóstico y tratamiento posteriores. También es importante para monitorear la enfermedad a lo largo del tiempo.
