En Rusia, el concepto de "epicrisis" era familiar en el siglo XVIII. Epicrisis (del griego juicio, decisión) es la opinión del médico: sobre la salud del paciente, síntomas de la enfermedad, sus causas, diagnóstico, tratamiento prescrito y sus resultados. La epicrisis es un documento obligatorio del flujo de trabajo médico empresarial, y será discutido en este artículo, donde se considerarán sus tipos, condiciones, compilación y plantilla.
Tipos de epicrisis
Se emite una opinión sobre los resultados del tratamiento cuando el paciente se ha recuperado o ha sido dado de alta a su hogar para continuar con el tratamiento, esta epicrisis se denomina alta. Proporciona recomendaciones para el manejo posterior del paciente. Se elabora una epicrisis post mortem del paciente fallecido, en la que se establece la causa de la muerte. A ciertos intervalos durante la enfermedad, generalmente una vez cada 10 a 14 días, se compila una epicrisis adicional, que se denomina epicrisis por etapas.
La historia clínica se toma todos los días. Al tercer día de enfermedad, o siel paciente está en el hospital por más de diez días o necesita ser transferido a otro médico, se completa una etapa de epicrisis, que describe la condición del paciente, la designación de medidas terapéuticas de diagnóstico. La descripción puede variar según el período de observación que se complete, la gravedad de la enfermedad del paciente, si se ha establecido o no un diagnóstico.
Condiciones
- Si no se realiza el diagnóstico, entonces la epicrisis analiza el diagnóstico presuntivo, las medidas diagnósticas para confirmarlo.
- Si el diagnóstico ya está establecido, se describe el estadio de la enfermedad, su pronóstico. Se describen las quejas del paciente, estudios de laboratorio e instrumentales.
- En el futuro, una epicrisis histórica describe la eficacia del tratamiento, las dosis de los principales fármacos, los cambios en la terapia. Se están determinando más tácticas de tratamiento para el paciente.
- En caso de enfermedad grave, este documento se emite con más frecuencia si es necesario.
Básico
De hecho, la epicrisis resume la etapa pasada de la enfermedad y sugiere acciones posteriores. Una epicrisis es una oportunidad para intercambiar información sobre un paciente entre instituciones médicas. La transferencia de datos de pacientes con tuberculosis, oncología, enfermedades mentales, enfermedades de transmisión sexual, enfermedades cardiovasculares se controla de forma especialmente estricta.
Ejemplo
Aquí se explica cómo completar la epicrisis escénica: un ejemplo de escritura.
20.03.11. El paciente KDA, de 6 años, fue diagnosticado con cirrosis hepática en el lugar de residencia. Fue enviada adepartamento de gastroenterología del ODKB, Moscú, donde no se confirmó el diagnóstico, se reveló transformación de la vena porta, esplenomegalia. Fue trasladado al Ministerio de Agricultura N° 2 de la CSTO para su posterior examen y tratamiento. Ingresó al departamento el 05/03/11. Condición moderada. Activo, hígado no palpable, bazo +6 cm. An. la orina es normal, una. sangre - Hb - 112, lago. - 3, 4, ejem. - 4, 2, trad. - 70, la fórmula es normal. B\x sangre: todos los indicadores son normales. Examen de ultrasonido: el hígado sin cambios estructurales pronunciados, las paredes de la cuenca del portal son densas, 108x60 mm, la proliferación de tejido conectivo, el páncreas: 16x15x18 mm, el bazo está agrandado, 124x46 mm. Transformación de la vena porta. FGDS: Se determinan 4 venas en los s/3 y n/3 del esófago: 3, 3, 5, 6 mm, de color azulado, tensas, con múltiples ganglios, con transición al fórnix del estómago. Conclusión: VRVP 4 grados. Gastroduodenitis. Angiografía por TC: vena mesentérica superior 8 mm, expansión de las vías biliares intrahepáticas hasta 5 y 10 mm. Diagnóstico confirmado.
16.03.11 Se realizó la operación “Revisión de la rama izquierda de la vena porta”. Formación de una anastomosis espleno-renal de lado a lado. Ligadura de la vena gonadal izquierda. El período p/o se complicó con una neumonía del lóbulo inferior derecho. Terapia de infusión antibacteriana realizada. P/o control (3er p/o día): An. orina - norma, sangre: Hb - 118, lago. - 7, 6, er. - 4, 4, trad. - 160, la fórmula es normal. B\x de sangre: proteína - 62 g / l (norma de 60), albúmina 35 (norma de 35 g / l), bilirrubina 18, 9 (norma hasta 14 μmol / l), ALT - 63 (norma hasta 45 UI/l).l), el resto de indicadores son normales.
Está previsto retirar los puntos el día 9-10 después de la operación,hacer FGDS. Con una dinámica positiva, prepárate para el alta.
Epicrisis (ejemplo anterior) de un paciente de dispensario
Este fue un ejemplo de una epicrisis histórica de un paciente en un hospital. Pero también hay una epicrisis histórica de un paciente de dispensario. Esta epicrisis es necesaria para rastrear la efectividad del examen médico. Se necesita un examen clínico para mejorar la salud de la población, aumentar su eficiencia. Los exámenes médicos están sujetos tanto a personas sanas: mujeres embarazadas, niños, estudiantes, empleados de empresas con condiciones de trabajo perjudiciales, personas en estrecho contacto con la población (trabajadores de la alimentación, trabajadores de la salud, etc.) como a quienes padecen cualquier enfermedad.
Etapas del examen clínico
- El examen profiláctico incluye 3 etapas.
- Realizar exámenes preventivos obligatorios en empresas o exámenes de dispensario (niños, estudiantes) para evaluar el estado de salud, para identificar cualquier proceso patológico lo antes posible.
- Monitorear constantemente a las personas llevadas al dispensario. La duración de la observación depende de la naturaleza de la enfermedad y oscila entre un mes y el final de la vida del paciente.
- Análisis del trabajo del dispensario. Al final de cada año, el médico tratante completa una epicrisis histórica para un paciente del dispensario. Se recopila en dos copias: una en la tarjeta de consulta externa del paciente y otra en un formulario especial, que se entrega a la oficina de estadísticas para el procesamiento centralizado de los datos del examen médico, donde se da su evaluación.rendimiento.
Plantilla
Así debería ser una epicrisis histórica: una plantilla que debe contener elementos como:
- Apellido, nombre, patronímico, fecha de nacimiento, años completos, lugar de residencia.
- Diagnóstico detallado y fundamentado.
- Quejas del paciente.
- Historia del caso.
- Estado inicial del paciente.
- Laboratorio y otros estudios.
- Consultas de especialistas.
- Qué tipo de tratamiento se llevó a cabo. ¿Se ha prevenido la enfermedad? Si se realizó alguna operación, se describe el curso de la operación, lo que anestesió, el curso del desarrollo de la enfermedad. Cómo ha cambiado el estado de salud del paciente, ha disminuido o aumentado el número de agudizaciones, cómo ha cambiado el número de días de incapacidad.
- Evaluación del bienestar (mejora, deterioro, sin cambio).
La epicrisis se entrega para su firma al jefe del departamento de pacientes externos.
Conclusión
Todos los niños necesitan ser examinados por un médico todos los años, y al año, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 y 17 años se realiza un examen médico en profundidad. A los 18 años se compila una epicrisis histórica cuando una persona adulta es trasladada de una clínica infantil a una de adultos.
Así, se compila una epicrisis hito para cada persona, a partir de su nacimiento y es un documento obligatorio para cualquier persona, en medicina equivale apasaporte. Se utiliza para estudiar el historial de enfermedades con las que el paciente busca ayuda médica.
Vale la pena decir que la gente llama a la epicrisis "tarjeta", es con este nombre que todos se han encontrado.
