La hemorragia subaracnoidea es una afección causada por una hemorragia cerebral, cuando la sangre comienza a acumularse en los espacios subaracnoideos de la vaina cerebral. Esta patología se caracteriza por dolor intenso y agudo en la cabeza, pérdida de conciencia a corto plazo, su confusión, que puede combinarse con hipertermia y un complejo de síntomas meníngeos. Diagnosticar el sangrado subaracnoideo de acuerdo con los datos de la TC y la angiografía del cerebro. Si es imposible realizar tales estudios, la patología se reconoce por la presencia de sangre en el líquido cefalorraquídeo. La base del tratamiento tradicional en este caso es el alivio del angioespasmo, así como la exclusión de un aneurisma cerebral del sistema circulatorio, que se lleva a cabo mediante una intervención quirúrgica.
Síntomas característicos
El dolor de cabeza agudo y muy intenso con hemorragia subaracnoidea alcanza su punto máximo en tan solo unos segundos. Cuando un aneurisma se rompe o inmediatamente después, se puede observar una pérdida de conciencia a corto plazo. En algunos casos, esto solo sucede después de que haya transcurrido un tiempo. Los pacientes tienden a estar muy inquietos y pueden experimentar convulsiones. En ocasiones, al cuadro clínico de esta afección se unen síntomas focales de neuralgia, que en la mayoría de los casos se vuelven irreversibles a las pocas horas o incluso minutos después de la ruptura del aneurisma.
A continuación se proporciona una descripción detallada de la hemorragia subaracnoidea (ICD 10 I60).
En las primeras horas, en ausencia de hinchazón severa y síndrome de herniación de las amígdalas del cerebelo, la movilidad de los músculos del cuello no es pronunciada. Sin embargo, durante el primer día comienza el desarrollo de la meningitis química y aumentan los síntomas de irritación de las meninges. En este caso, aparecen signos clínicos moderados o pronunciados de meningismo, se producen vómitos, un reflejo plantar patológico bilateral, un cambio en el pulso y el proceso de actividad respiratoria. En los primeros 5 a 7 días, la temperatura puede aumentar, lo que se acompaña de dolor de cabeza prolongado y confusión.
La hidrocefalia secundaria puede causar dolor de cabeza, estupor y alteraciones motoras que están presentes durante un mes. El sangrado recurrente puede exacerbar yasíntomas existentes.
Cómo sucede
La hemorragia subaracnoidea ocurre rápidamente, de forma aguda, cuando nada presagia tal condición, se caracteriza, por regla general, por la aparición de dolores de cabeza difusos intensos repentinos del tipo "golpe", que a menudo se acompañan de náuseas y vómitos. Típicos en esta situación son los desmayos a corto plazo y el desarrollo del síndrome meníngeo. La pérdida prolongada de la conciencia indica formas graves de hemorragia, cuando hay un derrame de sangre en el sistema ventricular, en el que hay una rápida adición de síntomas neurológicos. Esto indica una hemorragia parenquimatosa subaracnoidea en el cerebro.
El síndrome meníngeo es el principal signo diagnóstico diferencial de esta patología. Dependiendo de la magnitud de la hemorragia subaracnoidea (código ICD - 10 I60), los síntomas pueden expresarse de diferentes maneras y persistir desde un día hasta 4 semanas.
Junto con la aparición de síntomas neurológicos graves, dicha hemorragia puede ir acompañada de algunos cambios viscero-vegetativos.
Muy a menudo en el momento de la hemorragia subaracnoidea en el cerebro hay un aumento de la presión arterial. Se considera que este síntoma es la respuesta del organismo a una situación estresante, que además tiene un carácter compensatorio, ya que mantiene la presión de perfusión cerebral en caso de hipertensión intracraneal aguda en el momento de la hemorragia. Presión arterial alta, especialmente en pacientesque sufren de hipertensión crónica a menudo hace que esta afección aguda se diagnostique erróneamente como una crisis hipertensiva.
En casos de hemorragia subaracnoidea grave, pueden producirse trastornos graves del corazón y de los órganos respiratorios.
En el período agudo de tal proceso patológico, a menudo hay un aumento de la temperatura hasta cifras subfebriles y el desarrollo de leucocitosis. Estos síntomas también pueden malinterpretarse como signos de enfermedades infecciosas.
La gravedad del estado del paciente en el momento de la hemorragia y el curso posterior del proceso patológico dependen principalmente de su masividad y etiología. Procede muy duro, por lo general, ocurre cuando se rompe un aneurisma de los vasos cerebrales.
Las causas de la hemorragia subaracnoidea se discutirán a continuación.
Causas para el desarrollo de la patología
La hemorragia espontánea o, como comúnmente se denomina en la terminología médica, primaria, se produce, por regla general, debido a la ruptura de un aneurisma de ciertos vasos cerebrales superficiales. Con menor frecuencia, se observa con ruptura de aneurismas ateroscleróticos o micóticos, malformación arteriovenosa o diátesis hemorrágica. La hemorragia subaracnoidea del cerebro también es muy común en las lesiones cerebrales traumáticas.
Aproximadamente la mitad de los casos de hemorragia intracraneal son causados por aneurismas de los vasos sanguíneos ubicados en el cerebro. Estas formaciones patológicas puedenser congénita o adquirida. Visualmente, un aneurisma es una formación sacular en la pared del vaso, en la que se distinguen el cuello, el cuerpo y la parte inferior. El diámetro de dicho saco vascular, por regla general, varía de unos pocos milímetros a un par de centímetros. Los aneurismas mayores de 2 cm de diámetro se consideran gigantes. La hemorragia subaracnoidea (código I60 de la CIE) ocurre por igual en hombres y mujeres, y muy a menudo es hereditaria.
Estadísticas
Las rupturas de aneurismas ocurren con mayor frecuencia entre las edades de 30 y 50 años, y ocurren en casi el 90% de los casos. Las formaciones intactas de esta naturaleza ocurren en aproximadamente el 6-7% y el curso asintomático de la enfermedad, en el 0,5% de los pacientes. La ruptura de los aneurismas casi siempre ocurre en la región de su parte inferior, donde bajo un microscopio a menudo se pueden ver pequeños orificios cubiertos con masas trombóticas. La localización típica de los aneurismas se encuentra en los lugares de ramificación de los vasos de I y II orden. Su localización más frecuente se observa en los tramos supraclinoides de las arterias carótidas internas (40% de los casos), en las arterias cerebral anterior y comunicante anterior (30% de los casos), en la arteria cerebral media (20%), en la arteria vertebrobasilar sistema (10%). Los aneurismas múltiples generalmente son raros y ocurren en alrededor del 15 % de los casos.
Con hemorragias subaracnoideas debidas a espasmos prolongados de grandes arterias, se desarrolla isquemia difusa de este órgano en la base del cerebro, que es más frecuentetodo conduce a cambios poshemorrágicos en las funciones cognitivas, por ejemplo, letargo, demencia. También hay un aumento de la presión intracraneal.
Métodos Terapéuticos
La aparición de hemorragia subaracnoidea requiere medidas terapéuticas urgentes. Los pacientes en esta situación están sujetos a hospitalización de emergencia en el departamento de neurocirugía del hospital.
Al mismo tiempo, se corrige la presión arterial alta, se normaliza la presión arterial, se usan medicamentos antieméticos y analgésicos. En los casos en que el paciente está inconsciente, todas las actividades anteriores se llevan a cabo en el contexto de la ventilación mecánica.
Para eliminar el vasoespasmo en el cerebro, a los pacientes se les prescribe nimodipino (Nimotop). Debido a que, por vía parenteral, esta sustancia puede producir hipotensión arterial, lo que puede derivar en un daño cerebral isquémico secundario, se recomienda su administración por vía oral cada 4 horas. En casos de inconsciencia, el fármaco se administra, por regla general, a través de una sonda. Las tabletas no deben tomarse con jugos ya que esto puede causar alteraciones metabólicas.
En los casos en que se produzca angioespasmo en el contexto de una presión arterial normal o moderada, se debe realizar un clipaje del aneurisma. También se considera apropiado aumentar la presión con la ayuda de "dopamina" u otros medios.
Para aliviar el edema cerebral en la hemorragia subaracnoidea (ICD 10), la dexametasona, el manitol y el glicerol se usan por vía intravenosa. Cuando se presenta hiponatremia,como regla, es suficiente para reducir la cantidad de líquido isotónico inyectado en la sangre. Cuando se desarrolla hipovolemia, se administran soluciones salinas isotónicas o solución de Ringer para eliminarla. En los casos de detección de producción inadecuada de ADH, está indicada la restricción de la administración de líquidos y el uso de furosemida después de una hemorragia subaracnoidea.
La hidrocefalia no oclusiva se reduce con punciones lumbares repetidas.
Las medidas generales en esta patología son similares a las que se realizan en el ictus isquémico. Al mismo tiempo, se le muestra al paciente reposo en cama, se le permite levantarse solo a partir de la cuarta semana después de las hemorragias, y antes de eso, su actividad motora aumenta gradualmente.
Para resolver el problema del tratamiento quirúrgico, se realiza una angiografía total de los vasos cerebrales.
Cuando el estado del paciente lo permite, se clipa el aneurisma en los dos primeros días tras su rotura. En casos extremadamente severos, cuando se trata de salvar una vida humana, se realiza una intervención endovasal. Una técnica similar también se utiliza en pacientes con aneurismas de alto riesgo quirúrgico, así como en presencia de aneurismas de cuello muy estrecho.
El tratamiento de la hemorragia subaracnoidea debe ser oportuno.
En los casos en que no es posible una operación urgente, se realiza de manera planificada aproximadamente 2 semanas después de la hemorragia (durante el "período frío"). A veces, por ejemplo, con hematomas del lóbulo temporal,se debe realizar una intervención quirúrgica de emergencia, cuyo objetivo es corregir la condición que amenaza la vida, incluso si la operación principal, que es el clipaje del aneurisma, es imposible.
El riesgo de muerte durante la cirugía es de aproximadamente el 6 % y el riesgo de desarrollar formas graves de déficit neurológico es de aproximadamente el 13 %.
¿Cuál es el diagnóstico de los síntomas de la hemorragia subaracnoidea?
Diagnóstico de hemorragia
Esta patología se diagnostica con una punción lumbar, cuando se detecta líquido cefalorraquídeo sanguinolento, que sale a alta presión.
Pocas horas después de la hemorragia, este líquido adquiere color xantocrómico debido a la hemólisis de los eritrocitos. La presencia de sangre en la región subaracnoidea puede detectarse mediante TC de cráneo. Sin embargo, las punciones lumbares pueden ser útiles no solo con fines diagnósticos sino también terapéuticos. Si no se observa el desarrollo de hemorragia subaracnoidea repetida, el líquido cefalorraquídeo comienza a aclararse gradualmente y su composición finalmente se normaliza en la tercera semana.
La hemorragia aguda a veces se parece a un infarto de miocardio, y los estados de inconsciencia y los cambios en el ECG pueden contribuir a esto. Con el desarrollo de manifestaciones neurológicas focales, esta patología debe diferenciarse de la hemorragia parenquimatosa.
También se requiere angiografía y tomografía computarizada paraplanificación de métodos quirúrgicos de tratamiento. Es muy recomendable estudiar todas las arterias principales de la cabeza, ya que pueden presentarse varios aneurismas simultáneamente.
La tomografía computarizada puede detectar un aneurisma si mide más de 5 mm. En el período hemorrágico se puede visualizar hemorragia basal, que a veces se combina con hemorragia intracerebral o intraventricular. Considere las consecuencias de una hemorragia subaracnoidea del cerebro.
Consecuencias del sangrado subaracnoideo
El principal factor adverso para el desenlace de esta condición patológica es el bajo nivel de conciencia, la presencia de sangre en los espacios subaracnoideos, la edad del paciente y la presencia de aneurismas vasculares en la cuenca vertebrobasilar.
En algunos pacientes con hemorragias menores, la muerte puede deberse a un largo período de isquemia cerebral durante el inicio de la enfermedad. En este caso, la presión del líquido en la médula espinal aumenta al nivel de la presión en las arterias del cerebro y se produce un paro circulatorio.
La hipertensión después de una hemorragia subaracnoidea se considera compensatoria, por lo que los medicamentos antihipertensivos utilizados en relación con tales signos formales pueden afectar la perfusión cerebral. Algunos expertos sugieren que si la terapia antihipertensiva no se usa en combinación con cargas de agua, esto puede reducir significativamente el riesgo de desarrollar un infarto cerebral. La hipertensión arterial en el período agudo de hemorragia subaracnoidea puede no corregirse encasos en los que no hay signos de daño orgánico.
La hiponatremia se caracteriza por una pérdida de sodio por parte de los tejidos cerebrales y no es una consecuencia de la hemodilución debida a una secreción alterada de ADH. Requiere corrección, ya que puede provocar el desarrollo de isquemia cerebral.
Los medicamentos antifibrinolíticos pueden prevenir el resangrado causado por la ruptura del aneurisma; sin embargo, aumentan el riesgo de isquemia cerebral y, como resultado, no afectan significativamente el resultado de la hemorragia patológica.
La fludrocortisona tiene actividad mineralocorticoide y también reabsorbe el sodio en los túbulos de los riñones, lo que significa que puede prevenir la aparición de un balance de sodio negativo, consecuencias isquémicas e hipovolemia. Todos deben conocer las causas y consecuencias de la hemorragia subaracnoidea.
Pronóstico
El pronóstico del tratamiento depende principalmente de la gravedad del ataque observado en cada paciente individual. Si la atención médica se brindó a destiempo, la probabilidad de hemorragias repetidas después de la intervención neuroquirúrgica es muy alta y, en consecuencia, la muerte del paciente. La recuperación después de una hemorragia lleva al menos seis meses y es un período de rehabilitación muy difícil. La ingesta diaria de medicamentos, el control del estado general, las visitas regulares a un neurólogo: esto es lo que es vital para restaurar la salud en tales casos. Además, un paciente que ha tenido un ataque de hemorragia cerebral debeabandona los malos hábitos y empieza a llevar un estilo de vida comedido para evitar las consecuencias de una hemorragia subaracnoidea.
Patología en recién nacidos
La hemorragia subaracnoidea en lactantes puede estar asociada con un traumatismo en el nacimiento, tiene manifestaciones tales como síndrome meníngeo e hidrocefálico, así como síntomas focales que dependen de la ubicación de la hemorragia y se manifiestan inmediatamente después del nacimiento.
Las hemorragias moderadas en la mayoría de los recién nacidos se desarrollan casi sin síntomas o pueden detectarse al segundo día. Los signos de hemorragia cerebral en recién nacidos aparecen como:
- Gran ansiedad y excitación general.
- Grito cerebral.
- Convulsiones.
- Inversiones del sueño.
- Mejora de los reflejos innatos.
- Aumenta el tono muscular.
- Hiperestesia.
- Ictericia.
- Protrusión de la fontanela.
El diagnóstico adecuado y el tratamiento oportuno ayudan a reducir significativamente el riesgo de desarrollar patologías orgánicas del cerebro, contribuyen a su rápida rehabilitación y minimizan los efectos adversos en el sistema nervioso central que conducen al desarrollo de parálisis cerebral en los niños.
Hemorragia subaracnoidea traumática
Esta condición patológica se desarrolla como resultado de una lesión en la cabeza con fuertes golpes en la cabeza y con rupturas de los vasos piales, que se encuentran en el espacio subaracnoideo. Muy a menudo, la génesis traumática de tal hemorragia se desarrolla en un jovenedad, en adolescentes y niños con caídas de altura, lesiones deportivas o callejeras, así como en accidentes de tráfico.
Las consecuencias de la hemorragia subaracnoidea traumática (ICD 10 I60) dependen del tipo de vaso y sangrado masivo, la edad del paciente, la oportunidad del diagnóstico y la hospitalización.
