Con cierta frecuencia, el Ministerio de Salud emite normas que contienen formularios de documentación médica. Se utilizan en todas las instituciones de atención médica que operan en el sistema CHI. Por ejemplo, el bono de consulta externa (Modelo 025/y-11) fue aprobado por orden ministerial en 2003. Sin embargo, en el futuro, debido a la publicación de otros actos jurídicos en diferentes años, la forma del cupón también cambió.
Información general
La orden actual N° 834n, que entró en vigor el 9 de marzo de 2015, contiene formularios unificados que deben ser llenados por las organizaciones médicas, incluido el nuevo cupón ambulatorio, que reemplazó al formulario 025-12/y " Tarjeta de ambulatorio". Además, este documento define el procedimiento para su cumplimentación. La documentación mantenida por las instituciones de atención médica se considera su responsabilidad de acuerdo con la Ley Federal "Sobre los fundamentos de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación Rusa". Médicola documentación sirve como fuente principal de información inicial sobre la atención al paciente, es decir, datos sobre:
- tratamiento;
- encuestas;
- actividades de rehabilitación;
- reexamen;
- emisión de varios certificados;
- y más.
Las organizaciones médicas privadas están obligadas a completar formularios, incluido el comprobante unificado de consulta externa aprobado por la orden anterior, solo si trabajan en el sistema MHI, que forma parte del seguro social estatal.
Departamento de Estadísticas Médicas
Este departamento de una institución policlínica de atención médica está trabajando en el procesamiento y la recopilación de documentos primarios contables, sobre la base de los cuales elabora los informes necesarios. Una de las principales es la tarjeta de consulta externa. Su tratamiento, clasificación y control se realiza diariamente mediante programas informáticos o de forma manual. Los informes sobre los resultados del trabajo del enlace policlínico se compilan mensualmente, trimestralmente y al final del año. Reflejan información, cuya fuente es el formulario 025-2/y “Cupón estadístico de un ambulatorio”. Está destinado a fijar los diagnósticos finales.
La siguiente información se ingresa en este formulario para el individuo:
- Nombre completo;
- dirección;
- género;
- donde se observa al paciente (comercio, pediátrico o terapéutico);
- donde trabaja;
- dónde vive;
- edad;
- encaja actualizadodiagnóstico, así como una marca si se estableció en vida por primera vez;
- indica en qué tratamiento (examen profiláctico, para la cita del tratamiento, etc.) se detectó la enfermedad;
- en caso de lesión o envenenamiento, es necesario explicar si están relacionados con el trabajo en el trabajo o recibidos en otro lugar (doméstico, deportivo, escolar, transporte por carretera, otros);
- fecha de llenado;
- firma de la persona que ingresó la información.
Formulario 025-1/u “Cupón Ambulatorio”
Este formulario es un registro, es emitido por instituciones de salud que realizan citas ambulatorias. Rellénelo utilizando tecnología informática o manualmente, trabajadores médicos para cada individuo que solicitó la clínica. El procedimiento para completar y el formulario del cupón en sí está aprobado por orden del Ministerio de Salud de Rusia. La información para ingresar información en el cupón se extrae del historial médico, el historial de desarrollo del niño, la tarjeta de la mujer que ha dado a luz o la mujer embarazada, así como de otros documentos médicos. Se ingresa información en el cupón o se seleccionan una o más opciones de las ya disponibles en este formulario. No se permiten abreviaturas al redactar un documento; todas las palabras deben escribirse en su totalidad. Los nombres de los medicamentos se pueden escribir en latín.
Además, se anota la siguiente información:
- datos del pasaporte;
- en cada visita, la fecha de apertura del cupón;
- sobre los beneficios disponibles, incluida la información sobre discapacidad;
- número de póliza de seguro;
- empleo del individuo;
- objetivo, fecha de visita al establecimiento de salud;
- código de diagnóstico según ICD-10, se prescribe el propio diagnóstico;
- datos del médico que recibió al paciente y brindó asistencia en forma ambulatoria.
El médico es responsable de la fiabilidad y exactitud del cupón. Un trabajador médico involucrado en estadísticas verifica la exactitud de completar el cupón. Si se encuentran errores, el formulario se entrega al médico para que lo revise. El cupón se conserva en el establecimiento de salud durante un año.
Plantilla de cupón para pacientes ambulatorios
Al llenar el formulario 025-1/y se ingresa punto por punto la siguiente información:
- Día, mes, año de tratamiento en un centro de salud. Esta información se ingresa cada vez que el paciente visita la clínica.
- Si una persona tiene derecho a un paquete social (asistencia social estatal en forma de un conjunto de servicios sociales), se refleja el código de beneficio con una designación digital.
- Fecha de finalización del beneficio proporcionado.
- Serie, número de póliza y nombre de la clínica donde está asegurado el paciente.
- SNILS.
- Datos del pasaporte.
- Lugar de trabajo, servicio u otro.
- Si el paciente es un niño, anote si es estudiante o preescolar, y también si asiste al jardín de infantes.
- Grupo de discapacidad cuando se establece.
- ¿Qué tipo de asistencia (primaria especializada, atención médica en salud, etc.), quién la brindó (médico general, médico de distrito, paramédico yotros).
- Hubo alguna emergencia médica durante la visita.
- Qué médicos, incluidos los subespecialistas, ha visitado la persona.
- ¿Por qué motivo acudió el paciente al centro de salud?
- Diagnóstico (preliminar, principal, final).
- Medicamentos recetados para ciudadanos que reciben asistencia social estatal, es decir, paquete social.
- Certificado de baja por enfermedad que indique el período de incapacidad laboral.
- Nombre completo del médico, su código y especialidad.
Ingresar información en registros médicos primarios
Los policlínicos que reciben pacientes, además de tener en cuenta los casos terminados que ocurrieron durante el período de servicio, llenan un boleto de consulta externa. Casos completados significan una cierta cantidad de acciones de tratamiento, diagnóstico y rehabilitación como resultado de las cuales:
- el paciente puede ser derivado a un centro de salud especializado o general;
- remisión o recuperación;
- muerte de un individuo.
Hasta marzo de 2015, se utilizaba un bono ambulatorio (025-12/a) en cada visita a un paciente en todos los establecimientos de salud. Actualmente, se ha aprobado un nuevo formulario, en el que consta información sobre el paciente, los servicios prestados por el personal médico y paramédico, enfermedades o lesiones, prescripción preferente de un medicamento, registro de dispensario o incapacidad temporal. Además, se anota qué enfermedad está registrada enindividual: aguda, crónica o detectada por primera vez. Todos los diagnósticos se registran en estricta conformidad con la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades.
La tramitación del formulario de cupón ambulatorio aprobado por la Orden N° 834n permite formar un registro y llevar un registro de la población tanto infantil como adulta, que se atiende en el ambulatorio. Gracias al procesamiento automatizado de los documentos médicos estadísticos primarios, se genera un reporte del año anterior de trabajo, el cual contiene información sobre las enfermedades registradas en los pacientes y que viven en el área de servicio de la institución policlínica. Además, se calculan las tasas de incidencia de la población.
El concepto de diagnóstico final
El diagnóstico corregido de la visita inicial es registrado por el médico en la historia clínica de la persona, así como en la hoja de registro de diagnóstico final. Registradas por primera vez, las enfermedades crónicas o aquellas que se presentan en un individuo varias veces al año, por ejemplo, el SARS, tienen una designación específica. Si el médico en la primera visita no puede establecer un diagnóstico, solo se indica la fecha de la visita en la hoja de registro del diagnóstico final. Además, frente a él, después de tipos adicionales de exámenes, se ingresa un diagnóstico refinado. Si se detectan varias enfermedades, también se registran en esta hoja. La información de la hoja de registro de diagnósticos finales se ingresa en el cupón estadístico de un ambulatorio para el registro de diagnósticos finales. Aal final de cada mes, los cupones completados se transfieren a los estadísticos para la formación de informes y registros de pacientes tratados. De un cupón debidamente diligenciado se extrae la siguiente información para cada caso de atención en institución tipo ambulatoria:
- El propósito para el cual el individuo aplicó: asesoramiento, examen preventivo, observación de dispensario, tratamiento y diagnóstico, médico y social, y más.
- Periodicidad: primaria, repetida.
- Cuánta atención se brindó directamente en el establecimiento de salud y en el hogar.
El caso completo es cuando se ha alcanzado el objetivo de la apelación. La información en el cupón estadístico de un paciente ambulatorio es ingresada directamente por el médico tratante. Se almacena en su oficina hasta el momento en que se completa un caso específico de servicio. Tal orden disciplina al médico y lo motiva a brindar asistencia activa al paciente. Los jefes de departamento, analizando y verificando el llenado del cupón, controlan la calidad de la gestión del paciente. De particular interés son los casos relacionados con la enfermedad con más de cinco visitas, o los casos que duran más de un mes, y los que no se completan.
Necesidad de mantener formularios estadísticos
Para la planificación de actividades relacionadas con la protección de la salud y la organización de la atención médica en una institución de salud, el estudio y análisis de las poblaciones de pacientes y la morbilidad general es de gran importancia. Por lo tanto, en los formularios contables es necesariose ingresa información sobre todos los procesos patológicos que se identifican cuando un individuo visita un policlínico, independientemente de su propósito: diversos tipos de exámenes, con fines médicos, etc. Se ha adoptado un procedimiento unificado para el registro de las apelaciones de los pacientes en el vínculo ambulatorio-policlínico. Su esencia es la siguiente.
El diagnóstico establecido se ingresa en:
- tarjeta ambulatoria;
- lista de diagnósticos finales;
- formulario de comprobante para pacientes ambulatorios, es decir, comprobante estadístico.
Los registros disponibles en las listas de diagnósticos actualizados brindan una oportunidad para que el médico se familiarice con enfermedades previamente transferidas, planifique medidas preventivas, incluido el examen clínico. El cupón estadístico es la documentación contable primaria. Con su ayuda, se estudia la morbilidad general (nivel, naturaleza) de las personas en el área de servicio del policlínico. Las reglas básicas para el llenado de cupones ambulatorios o cupones estadísticos son las siguientes:
- El diagnóstico, que se hizo en la primera visita y sin ninguna duda, se ingresa en el ticket.
- El diagnóstico presuntivo no está sujeto a registro en el cupón.
- Si el diagnóstico ha cambiado, la información debe corregirse en la tarjeta de estadísticas.
- Si una persona tiene varios diagnósticos, también se registran en el cupón. Además, cada patología tiene su propio ticket.
- Las enfermedades que son una complicación de otras no están sujetas a registro. Solo se ingresa la enfermedad subyacente. Por ejemplo, la neumonía surgió en el contexto de la gripe. Solo la gripe está incluida en el billete.
- Junto aPara el diagnóstico por primera vez, el médico coloca la siguiente designación: un signo (+), y si la patología ya se identificó anteriormente, se coloca un signo (-) en el cupón.
- Las patologías crónicas se ingresan una vez en la tarjeta de estadísticas.
- Agudo: en cada detección.
- Si el diagnóstico se aclaró en otra organización médica, entonces se registra en la institución donde se observa constantemente al individuo.
La recepcionista ingresa los datos del pasaporte del paciente en el cupón y luego se transfieren al médico. Es importante recordar que los hospitales no participan en el llenado de cupones estadísticos. Esta responsabilidad está asignada al enlace del policlínico, donde se encuentra vigente el formulario vigente 025-1/y “Cupón del paciente ambulatorio”.
Incidencia general
Detrás de este concepto se encuentra la prevalencia y frecuencia de todos los casos de enfermedades registradas por primera vez, por las cuales los individuos solicitaron este año un policlínico de salud. Para recopilar y analizar información sobre la incidencia general, se extrae información de:
- de la historia clínica del paciente;
- estadística de diagnósticos finales;
- cupón para pacientes ambulatorios.
La documentación anterior se llena en todos los policlínicos, incluidos los ambulatorios de las zonas rurales y urbanas. Cabe señalar que los cupones no se guardan en organizaciones médicas especializadas, como organizaciones antituberculosas, oncológicas o neuropsiquiátricas. Adispensarios que se ocupan de patologías de la piel y venéreas, se llena un cupón solo para personas que padecen enfermedades de la dermis. Las organizaciones médicas que operan en el sistema CHI utilizan el formulario de cupón para pacientes ambulatorios, cuyo formulario está aprobado por orden del Ministerio de Salud de la Federación Rusa No. 834n.
Contiene información:
- sobre el paciente;
- sobre los servicios prestados por trabajadores médicos (personal médico y paramédico);
- sobre condiciones y enfermedades traumáticas;
- observación dispensario (registro);
- sobre incapacidad temporal;
- sobre cómo obtener una receta gratis.
Se pueden emitir varios cupones para un caso de enfermedad. Debe recordarse que los diagnósticos se ingresan en la documentación en estricta conformidad con la Clasificación Internacional.
Además, se registra la siguiente información:
- el curso y la naturaleza de la patología (por primera vez registrada, aguda, crónica, exacerbación);
- información sobre el método de detección de la enfermedad - en casa o en la recepción, durante un examen preventivo.
Consideremos las reglas para completar un cupón para pacientes ambulatorios al ingresar información en las columnas sobre el diagnóstico:
- El diagnóstico principal es el que provocó un recurso particular, es él quien se inscribe para este recurso.
- De todas las enfermedades que causaron este recurso, se registra la más grave, y todas las demás entran en la sección de comorbilidades.
Por ejemplo, un individuo busca terapia con una patología aguda, que a su vez acompaña a una crónica. En este caso, el principal es el primero y el segundo es el acompañante. Si se ha cambiado el diagnóstico principal, se rellena uno nuevo en lugar del cupón de consulta externa que se emitió originalmente. Además, cada caso de una enfermedad registrado por primera vez se registra en una hoja de registro de diagnósticos aclarados. Los vales los rellena un médico o un estadístico al final de la cita, según la organización interna del trabajo de una institución sanitaria.
Llenado y procesamiento automatizado
La información en el boleto ambulatorio es ingresada por todas las organizaciones médicas que utilizan el sistema de contabilidad para el caso de servicio completado en sus actividades, lo que significa la realización de una cierta cantidad de manipulaciones de diagnóstico y rehabilitación, cuyo resultado es diferente y está representado por lo siguiente: remisión, recuperación completa, derivación a un hospital para tratamiento, incluida una estancia especializada, de día o de 24 horas. La fatalidad también se incluye en el caso completado.
La tramitación de un ticket ambulatorio de forma automática, es decir, automatizada, permite:
- Contabilidad y creación de un registro adscrito a una institución específica para la atención médica de la población.
- Mantenimiento y contabilidad de la póliza CHI.
- Análisis de varias bases de datos por formas nosológicas.
- Formación y recopilación de información estadística sobre los servicios médicos que se brindaron,medicamentos recetados, caso completado, etc.
- El sistema de pagos por atención médica brindada en la clínica.
El procesamiento del nuevo formulario, que reemplazó al formulario de cupón para pacientes ambulatorios 025-12/y, se lleva a cabo mediante un sistema automatizado que utiliza módulos especiales de software estadístico.
Estadísticas en consultas externas
En las clínicas ambulatorias, todos los problemas y condiciones que están relacionados con la salud y que fueron identificados cuando un individuo contacta a un médico están sujetos a codificación y registro obligatorios. Su contabilidad se lleva a cabo en documentos médicos especiales, que se denominan primarios, la información contenida en ellos sobre enfermedades u otras condiciones que tienen alguna relación con la salud se transfiere a la oficina o departamento de estadísticas médicas de una institución policlínica. Las reglas para la codificación y el registro de la morbilidad en las instituciones que brindan atención ambulatoria están reguladas por la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Décima Revisión, así como por las instrucciones y documentos del Ministerio de Salud de la Federación Rusa. Los principales documentos contables de la documentación médica primaria incluyen la forma de un cupón ambulatorio. Con base en este y otros formularios de informes, se desarrollan indicadores de informes estadísticos que se utilizan para analizar las actividades de una clínica ambulatoria.
Se pueden dividir en los siguientes grupos:
- dotación de personal;
- volumen de atención ambulatoria;
- carga para el personal médico;
- trabajo preventivo.
Se puede obtener una muestra de un boleto ambulatorio, así como otra documentación médica, de las autoridades sanitarias del tema.
Qué información de un ticket de consulta externa se necesita para un contador de una organización médica
El servicio de contabilidad del centro de salud también participa en la comprobación de la exactitud del cupón de consulta externa.
Las siguientes líneas serán especialmente interesantes para un contador:
- Segundo y tercero, que contienen información sobre el médico que atendió a la persona.
- La cuarta, que refleja el tipo de pago por el servicio prestado. Además, solo se debe marcar una fuente de pago en un cupón. si hay más, se llenan varios cupones.
- Quinto, brinda información sobre el lugar donde se brindó el servicio médico.
- Sexto - el propósito por el cual el individuo acudió a la clínica.
- Séptimo - el resultado del tratamiento, que se ingresa después de la última visita. Si esta línea no se completa, entonces esto indica que el servicio no se ha prestado, por lo tanto, es imposible reducir la base imponible sobre los gastos directos de este servicio.
- Nueve: la información contenida en esta línea es necesaria para que el contador emita un certificado de pago por el servicio.
- Duodécimo: lo necesita un especialista en contabilidad si la compañía de seguros no reembolsa el tratamiento de todas las lesiones.
Antes de la emisión de la ordenMinisterio de Salud de la Federación Rusa No. 834n, las instituciones de atención médica ingresaron datos en el cupón de un paciente ambulatorio (025-12 / y). Actualmente, el formulario válido es el 025-1/y. Por lo tanto, es deseable que el servicio de contabilidad tenga conocimiento de qué información se ingresa en el cupón y cómo usar esta información correctamente.
¿Qué sucede si no completa los documentos médicos primarios, en particular, un cupón para pacientes ambulatorios?
Al recibir dinero de los pacientes, la institución de salud debe acreditar que se trata de ingresos por los servicios médicos prestados. Solo en este caso, el ingreso se reduce por el monto de los costos asociados con la prestación de los servicios. Es posible confirmar el hecho de su provisión mediante un contrato que se celebra entre el individuo y la clínica; o si el servicio se presta en el marco de un seguro médico obligatorio, en virtud de un acuerdo con una organización de seguros. Según las conclusiones de los abogados, un contrato es una declaración de intención de prestar un servicio, y el hecho real de su prestación debe ser confirmado por documentos especiales.
El único documento que acredita la prestación real de los servicios médicos es el ticket de consulta externa. En el caso de un acuerdo con una organización de seguros, se tratará de un acto de aceptación de servicios. Así, si no existe cupón, las autoridades fiscales considerarán gratuito el dinero recibido de la persona física y no lo incluirán en los gastos para el cálculo del impuesto a la renta, es decir, no tendrán en cuenta los costos de prestación de servicios médicos.
