La enfermedad de Strübing - Marchiafava, o enfermedad de Marchiafava - Micheli - es una enfermedad hematológica rara, potencialmente mortal y caracterizada por trombosis venosa y arterial, hemólisis intravascular, lesiones sistémicas de los órganos internos. Los síntomas clínicos de la enfermedad son bastante diversos. Entre los signos más típicos se encuentran paroxística lumbar, dolor abdominal, debilidad general, orina oscura. El principal método de diagnóstico para determinar la hemoglobinuria paroxística nocturna es la citometría de flujo (expresión baja de proteínas relacionadas con GPI en las células sanguíneas). Los anticuerpos monoclonales se utilizan como principal terapia patogénica. También se utilizan folatos, suplementos de hierro, transfusiones de sangre.
Características generales de la enfermedad
noche paroxísticala hemoglobinuria es una patología crónica grave de la sangre, que se basa en la hemólisis dentro de los vasos. La enfermedad se caracteriza por una alta tasa de mortalidad. Con esta enfermedad, hay un cambio en las estructuras de los eritrocitos, plaquetas y neutrófilos. La enfermedad de Marchiafava-Micheli fue descrita por primera vez en detalle en 1928 por un patólogo italiano E. Marchiafava, así como por su alumno Micheli. La prevalencia de la patología en el mundo (por cada 100.000 habitantes) es de 15,9 casos. La edad promedio de manifestación del proceso patológico en la mayoría de los casos es de 30 años. Las mujeres son ligeramente más propensas a padecer esta enfermedad. La patología a menudo se combina con anemia aplásica y síndrome mielodisplásico.
Causas de ocurrencia
La causa subyacente de la hemoglobinuria paroxística nocturna (en el código de patología ICD-10 D59.5) son mutaciones somáticas en las células madre ubicadas en la médula ósea, que provocan hemólisis, desregulación del sistema del complemento, arterial y venoso trombosis, insuficiencia de la médula ósea. La mutación se localiza, por regla general, en el gen ligado al cromosoma X del fosfatidilinositolglicano de clase A (PIG-A). Esta enfermedad, a pesar de la naturaleza de su origen, no se hereda, sino que se adquiere en el proceso de la vida.
En presencia de un clon celular anormal en la sangre periférica, muchos factores fisiológicos pueden activar el sistema del complemento, provocando una exacerbación o manifestación clínica inicial de la enfermedad de Marchiafava-Micheli. Estos factores son operativosintervenciones, una variedad de enfermedades infecciosas, e incluso actividad física intensa y situaciones estresantes. La principal causa de exacerbación de la hemoglobinuria paroxística nocturna en mujeres es el embarazo. Ahora considere la patogenia de la patología.
Patogenia de la hemoglobinuria paroxística nocturna
El sistema del complemento es la estructura más importante del sistema inmunitario humano. Durante su activación, se producen en el cuerpo proteínas especiales (componentes del complemento), que destruyen los microorganismos extraños (virus, bacterias, hongos). Para evitar que tales proteínas ataquen sus propias células sanguíneas, se forman elementos protectores especiales en sus membranas: inhibidores del complemento. Con el desarrollo de la hemoglobinuria paroxística, debido a una mutación, se desarrolla una deficiencia del ancla glicosilfosfatidilinositol, lo que contribuye a un cambio en las estructuras de las células sanguíneas: una disminución en la expresión de proteínas en la superficie celular. Se observa activación excesiva de algunos elementos del sistema del complemento. C5b forma un complejo de ataque a la membrana, que provoca la hemólisis de los eritrocitos dentro de los vasos. En este caso, una gran cantidad de hemoglobina se libera en la circulación vascular, luego penetra en la orina, lo que le da un color oscuro y, en algunos casos, incluso negro.
Además, se destruyen los neutrófilos (leucocitos granulocíticos). C5a estimula la activación y agregación de plaquetas, lo que resulta en trombosis arterial y venosa en todo el cuerpo. Enel examen anatomopatológico a menudo revela hemosiderosis de los riñones, distrofia y necrosis de los túbulos de los riñones, depósitos de hematina clorhídrica. Aparecen signos de aplasia en las estructuras de la médula ósea, una disminución en el número de brotes hematopoyéticos.
Clasificación
Los criterios principales en los que se basa la clasificación de la enfermedad de Marchiafava-Micheli son la detección de clones patológicos en la sangre, la ausencia o presencia de hemólisis, así como procesos patológicos concomitantes acompañados de insuficiencia de la médula ósea: síndrome mielodisplásico, síndrome aplásico anemia, mielofibrosis. En medicina, existen tres tipos de esta enfermedad:
- Forma clásica. Hay signos clínicos y de laboratorio de hemólisis sin insuficiencia de la médula ósea.
- Forma subclínica. Se diagnostica en pacientes cuya sangre contiene células con el fenotipo PNH, pero sin signos de hemólisis.
- Síndrome de Marchiafava-Micheli con patologías sanguíneas. Dicho diagnóstico se realiza en los casos en que las personas tienen síntomas de hemólisis, se detecta un clon de células con un fenotipo PNH en la sangre.
Sintomáticos
En la mayoría de los casos, la patología se desarrolla gradualmente. Los principales síntomas de la enfermedad de Marchiafava-Micheli están directamente relacionados con la hemólisis. Primero, el paciente tiene una debilidad general pronunciada, mareos, malestar general. La piel, la esclerótica y la mucosa oral a veces adquieren un color amarillo. Muchos pacientes experimentan dificultad para respirar y tragar. Aproximadamente una cuarta partelos pacientes notan que la orina se vuelve demasiado oscura o incluso negra (más a menudo por la mañana o por la noche). Los hombres pueden tener disfunción eréctil.
Trombosis
La causa del dolor en la hemoglobinuria paroxística nocturna es la trombosis. Los trombos pueden formarse en cualquier parte, pero su localización más común es la región lumbar y la cavidad abdominal. Con la trombosis de los vasos mesentéricos, se observan ataques de dolor abdominal, con bloqueo de los vasos renales, dolor en la parte inferior de la espalda. La trombosis de las venas del hígado (síndrome de Budd-Chiari) provoca dolor en el hipocondrio derecho, desarrollo de ictericia, aumento del tamaño del abdomen debido a la hepatomegalia y acumulación de líquido en el peritoneo. Con el desarrollo de insuficiencia de la médula ósea, se produce un síndrome hemorrágico: encías sangrantes, hemorragias nasales, erupciones petequiales.
Diagnóstico de la enfermedad de Marchiafava-Micheli
Los pacientes con esta patología son observados por hematólogos. En el examen, evalúan el color de la piel y las membranas mucosas. También se palpa el abdomen, se establecen las circunstancias que precedieron a la aparición de los síntomas (resfriados, hipotermia, estrés).
El programa de exámenes de diagnóstico incluye:
- Análisis de sangre bioquímico que muestra signos de hemólisis: niveles elevados de lactato deshidrogenasa y bilirrubina indirecta, concentraciones bajas de haptoglobina, ferritina yhierro sérico. A menudo hay un exceso de los valores de referencia de urea, transaminasas hepáticas y creatinina.
- Exámenes generales de sangre y orina, que muestran una disminución en el nivel de glóbulos rojos y hemoglobina, un aumento en la concentración de reticulocitos. En algunos casos, se encuentra una disminución en el número de leucocitos y plaquetas granulocíticas. El análisis de orina muestra altos niveles de hemosiderina, hierro y hemoglobina libre.
- La prueba de verificación, que es el método más preciso para confirmar la presencia de un proceso patológico, es la citometría de flujo. Con la ayuda de anticuerpos monoclonales, se puede detectar una disminución o ausencia de expresión de proteínas protectoras en las membranas de eritrocitos, granulocitos y monocitos.
- Estudios instrumentales que se utilizan ante la sospecha de trombosis arterial o venosa. Estos estudios incluyen ecocardiografía, electrocardiografía, TAC de cerebro, cavidad abdominal y tórax, a veces con contraste.
Tratamiento
Los pacientes con la enfermedad de Marchiafava-Micheli son hospitalizados en el departamento de hematología y con anemia grave, en la unidad de cuidados intensivos y cuidados intensivos. Para evitar un desenlace fatal, los médicos deben comenzar un tratamiento dirigido (específico) lo antes posible. Los pacientes con una forma subclínica de patología sin signos de hemólisis no necesitan terapia; en este caso, se indica la observación por parte de un hematólogo y el control regular de las pruebas de laboratorio.indicadores. Se deben seguir estrictamente las pautas clínicas para la hemoglobinuria paroxística nocturna.
Terapia conservadora
Todavía no existen métodos conservadores eficaces que eliminen por completo las manifestaciones de la enfermedad. Se toman medidas terapéuticas para mantener el estado normal del paciente, reducir la intensidad de la hemólisis, la probabilidad de complicaciones (insuficiencia renal, trombosis). La terapia conservadora para la hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH) incluye las siguientes áreas:
- Tratamiento dirigido. El fármaco principal, que es altamente efectivo y afecta el eslabón principal en la patogenia de la enfermedad, es eculizumab. Es un anticuerpo monoclonal que puede unirse al componente del complemento C5 y bloquear su división en C5a y C5b. Como resultado, se suprime la formación de citoquinas proinflamatorias y el complejo de ataque de membrana, que causa hemólisis, agregación plaquetaria y destrucción de neutrófilos.
- Tratamiento sintomático. Para mejorar la resistencia de los glóbulos rojos, se prescriben ácido fólico y vitamina B12, con deficiencia de hierro: formas orales de medicamentos de hierro con vitamina C. Se prescriben anticoagulantes para el tratamiento y prevención de la trombosis..
- Tratamiento inmunosupresor de la enfermedad de Marchiafava-Micheli. Para restaurar y estabilizar los procesos de hematopoyesis, se utilizan citostáticos (ciclosporina, ciclofosfamida). En un pequeño número de pacientes, la globulina antitimocito es eficaz.
- Otras formaseliminación de la hemólisis. Para detener la hemólisis, también se usan glucocorticosteroides y andrógenos, pero la efectividad de estos medicamentos es muy baja. La transfusión de sangre entera puede ser el tratamiento primario.
Tratamiento quirúrgico
La única forma de lograr una cura para la enfermedad de Marchiafava-Micheli es el alotrasplante de células madre, que se lleva a cabo de acuerdo con los resultados de la tipificación HLA para seleccionar un donante adecuado. Este tipo de operaciones se recurre muy raramente, ya que se asocian a la aparición de un gran número de complicaciones incompatibles con la vida (enfermedad venooclusiva del hígado, enfermedad de injerto contra huésped). Se recomienda la cirugía para aquellos que son resistentes a las terapias convencionales.
Complicaciones
La enfermedad se caracteriza por un gran número de complicaciones peligrosas. Las más comunes son las trombosis, de las cuales alrededor del 60% conducen a la muerte como resultado de un accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, embolia pulmonar. Debido al efecto tóxico de la hemoglobina sobre los túbulos de los riñones, alrededor del 65% de los pacientes tienen enfermedad renal crónica, que provoca la muerte en el 8-18% de los casos. En alrededor del 50% de los pacientes, la trombosis de vasos pequeños en los pulmones provoca hipertensión pulmonar. Con menos frecuencia, como resultado de la insuficiencia de la médula ósea, las personas mueren a causa de infecciones y hemorragias masivas.
