El deterioro de la visión en la hipertensión es un fenómeno secundario. Se asocia con cambios en los vasos sanguíneos. El grado de daño a los órganos de la visión puede ser diferente y se manifiesta en forma de edema del pezón del nervio óptico, hemorragias, desprendimiento, necrosis de la retina y otros procesos degenerativos. Los ojos, junto con los riñones, el cerebro y los vasos sanguíneos, son los órganos diana más afectados por la hipertensión.
Los ojos son un espejo de las patologías cardiovasculares
Según varios expertos, se observa un cambio en el día del ojo en la hipertensión en el 50-95% de los pacientes. Los exámenes periódicos realizados por un oftalmólogo son uno de los tipos obligatorios de estudios de diagnóstico para dichos pacientes. El control del estado de los órganos diana se lleva a cabo con fines tales como:
- determinar el pronóstico de la hipertensión arterial (HA);
- control del curso de la enfermedad y deterioro de la visión;
- evaluación de eficacia y seguridadtécnicas terapéuticas.
En las recomendaciones internacionales modernas para el manejo de pacientes con hipertensión arterial, se actualiza y desarrolla constantemente un sistema de criterios que caracterizan el riesgo y el grado de daño a varios órganos en la hipertensión. Los cambios en el fondo de ojo en la hipertensión son de particular importancia en las etapas iniciales de esta enfermedad, ya que el deterioro suele ser asintomático.
El suministro de sangre al nervio óptico dentro de la órbita es a través de las arterias ciliares posteriores. La vena central de la retina proporciona circulación sanguínea en la retina. La violación del flujo sanguíneo bajo la influencia de factores adversos conduce a un deterioro del metabolismo en la retina y el nervio óptico.
Clasificación
El cambio en el fondo de ojo en la hipertensión pasa por varias etapas (clasificación de Keith-Wagner):
- Estrechamiento leve, disperso o segmentario, de vasos sanguíneos y arterias pequeños. Sin hipertensión (presión arterial alta).
- Vasoconstricción más fuerte, desplazamiento de las venas de la retina hacia sus capas más profundas, formación de decusaciones con las arterias debido a la presión de las paredes arteriales.
- Daño en la retina debido a trastornos vasculares severos (edema, hemorragias pequeñas y grandes, aparición de focos sin sangre como "parches de algodón"). El estado general del paciente se caracteriza por alteración de la actividad cardíaca y renal, hipertensión elevada.
- Deterioro o pérdida completa de la visión debido a un estrechamiento grave de las arterias y arteriolas, hinchazón de la retina y el disco ópticonervio (ON), la aparición de exudados sólidos a su alrededor. Estado grave del paciente.
Esta clasificación se propuso por primera vez en 1939 y actualmente es la más común en la práctica médica. Al mismo tiempo, se demostró que el estado de los vasos del fondo del ojo en la hipertensión es un parámetro pronóstico de resultado letal en pacientes con hipertensión. Las desventajas de esta clasificación incluyen dificultades para determinar la etapa inicial del daño a la retina (retinopatía), la f alta de una relación clara entre las etapas y la gravedad de la hipertensión. Algunos signos pueden desarrollarse de manera inconsistente, lo que está asociado con las características individuales del suministro de sangre a los órganos de la visión.
Aparición de retinopatía
Los cambios en el fondo de ojo bajo presión se deben a los siguientes mecanismos:
- Estrechamiento a corto plazo de los vasos sanguíneos pequeños en la etapa inicial como resultado de la activación del mecanismo de autorregulación del flujo sanguíneo. Un aumento en la velocidad de la sangre como resultado de un aumento en la presión. Cambio en la resistencia vascular como resultado de la capacidad de adaptación del cuerpo para mantener un flujo sanguíneo estable.
- Engrosamiento de la capa interna de arterias y venas debido al aumento crónico de la presión vascular, neoplasia activa de fibras musculares lisas y destrucción de proteínas fibrilares. Estrechamiento generalizado de pequeñas arterias.
- Con el crecimiento de los procesos destructivos, las moléculas grandes penetran desde los vasos sanguíneos hacia la retina, la muertecélulas del tejido muscular liso y la capa que recubre las arterias. El suministro de sangre a la retina empeora significativamente.
Diagnóstico
El examen del fondo de ojo para la hipertensión se lleva a cabo mediante dos métodos principales:
- Oftalmoscopia: un examen con un oftalmoscopio, que se incluye en el diagnóstico estándar realizado por un oftalmólogo
- Angiografía con fluoresceína. Antes del procedimiento, se inyecta por vía intravenosa una sustancia especial, la fluoresceína sódica. A continuación, se toman una serie de fotografías mientras se irradia con una fuente de luz, por lo que este compuesto comienza a emitir ondas electromagnéticas. Normalmente, el tinte no penetra más allá de la pared vascular. Si hay defectos, se vuelven visibles en la imagen. La duración del procedimiento es de aproximadamente media hora.
En personas mayores de 65 años, el síndrome hipertensivo puede diagnosticarse erróneamente, ya que las hemorragias retinianas y la fuga de líquido a través de los vasos sanguíneos a menudo se deben a otras causas. Según algunos datos, el diagnóstico de hipertensión, basado en los resultados de un examen oftalmológico, es correcto solo para el 70% de los pacientes. En la última etapa de la enfermedad, la ausencia de cambios específicos en los vasos de la retina se observa solo en el 5-10% de los pacientes.
El diagnóstico diferencial durante el estudio del fondo de ojo en la hipertensión arterial se realiza con patologías como:
- diabetes mellitus;
- consecuencias de la exposición a la radiación;
- obstrucción de la luz de las venas y la arteria carótida (síndrome isquémico ocular);
- enfermedades del tejido conectivo.
El signo clave de la retinopatía hipertensiva es un cambio en la presión arterial.
Descripción del fondo de ojo en la hipertensión
En oftalmología, hay 2 tipos de cambios en el fondo de ojo: con y sin retinopatía. En el primer caso, se observan transformaciones iniciales de la red vascular, las arterias aún tienen un curso rectilíneo, pero sus paredes ya se vuelven densas y presionan las venas, reduciendo su luz. Con una condición a largo plazo, se produce retinopatía, que se complica con hemorragias y secreciones de exudado de las arterias pequeñas.
Los siguientes procesos patológicos ocurren en el fondo del ojo con hipertensión:
- angiopatía;
- arteriosclerosis;
- retino- y neurorretinopatía.
Los pacientes con presión arterial alta pueden desarrollar un infarto de retina, lo que conduce a una discapacidad visual permanente. La superficie interna del ojo normalmente se ve así:
A continuación se presenta una foto del fondo de ojo en la hipertensión, según la naturaleza de las lesiones.
Cambios en los vasos sanguíneos
En el fondo del ojo se destacan 2 árboles vasculares: arterial y venoso, los cuales se caracterizan por varios parámetros:
- expresividad;
- ramificación y sus características;
- relación de diámetros (relación arterio-venosa normales 2:3; con hipertensión disminuye);
- tortuosidad de las ramas;
- reflejo de luz.
Con la hipertensión, las arterias a menudo se vuelven menos "brillantes", el patrón de los vasos sanguíneos se vuelve más pobre (el mismo fenómeno se observa con la miopía). Esto se debe a una disminución en la intensidad del flujo sanguíneo. Con el aumento de la edad, el árbol arterial también parece menos perceptible debido al engrosamiento de la pared del vaso. Las venas, en cambio, adquieren un color más oscuro y se visualizan mejor. En algunos pacientes con buena elasticidad vascular, se observa plétora tanto en el árbol arterial como en el venoso.
Estrechamiento de las arterias durante el estudio del fondo de ojo en la hipertensión, observado solo en la mitad de los pacientes. Puede tener las siguientes características:
- asimetría arterial en el ojo derecho e izquierdo;
- sección transversal desigual de una arteria en forma de una cadena de pinzamientos y secciones dilatadas;
- cambiar solo sucursales individuales.
En las etapas iniciales de la hipertensión, esto se debe a la contracción desigual de los vasos sanguíneos en diferentes áreas, y durante el período de cambios escleróticos, cuando los tejidos funcionales son reemplazados por tejido conectivo, esto se debe al engrosamiento local del paredes de los vasos. La hipertensión prolongada conduce a la hipoxia crónica de la retina, alteración de sus funciones, distrofia proteica.
Posicionamiento mutuo
Uno de los síntomas comunes de la angiopatía es una violación de la ramificación y disposición normales de los vasos sanguíneos en el fondo del ojo con hipertensión. En una persona sana, las arterias se dividen en dosramas iguales que divergen en un ángulo agudo. En pacientes con hipertensión, este ángulo está aumentado (un signo de "cuernos de toro"). Esto ocurre debido al aumento de los latidos del pulso de la sangre. Un aumento en el ángulo de divergencia contribuye a una ralentización del flujo sanguíneo en esta zona, lo que conduce a las siguientes consecuencias negativas:
- cambios escleróticos;
- obstrucción de los vasos sanguíneos;
- destrucción de la pared arterial por estiramiento lateral y longitudinal.
Uno de los signos diagnósticos más importantes y comunes de los trastornos del fondo del ojo en la hipertensión es la decusación de las arterias y las venas, denominada síntoma de Gunn-Salus. Sin embargo, este fenómeno también es característico de la arteriosclerosis sin hipertensión.
En este caso, los vasos sanguíneos venosos se aprietan. Este fenómeno se desarrolla en 3 etapas:
- estrechamiento del diámetro de la vena debajo de la arteria;
- comprimiendo el vaso y su desplazamiento profundamente en la retina;
- compresión venosa completa, sin visualización del vaso sanguíneo.
Arterioesclerosis retinal
Los síntomas característicos de las lesiones retinianas en la hipertensión asociada con la arteriosclerosis retiniana son los siguientes:
- La aparición de rayas ligeras que recorren los vasos (en oftalmología se denominan "casos"). Este fenómeno se asocia con un engrosamiento de la pared vascular y un deterioro de su translucidez.
- Reflejo ancho y menos brillante en los vasos arteriales.
- Síndrome del "alambre de cobre" (tinte amarillo, detectado principalmente en las ramas grandes) y "alambre de plata" (resplandor blanco brillante, que ocurre con mayor frecuencia en las arterias pequeñas, cuyo diámetro no supera las 50 micras).
La aparición de un reflejo de luz a lo largo de los vasos se explica por cambios escleróticos en ellos, impregnación de sus paredes con exudado, así como depósitos de sustancias similares a la grasa. Los vasos al mismo tiempo palidecen y parecen vacíos.
Hemorragias
Las hemorragias en el fondo de ojo con hipertensión aparecen por los siguientes motivos:
- fuga de células sanguíneas a través de una barrera vascular rota;
- rotura de un aneurisma (un lugar donde la pared de una arteria se estira y sobresale) debido a la presión arterial alta;
- microtrombosis.
La mayoría de las veces aparecen cerca del disco óptico en forma de trazos dirigidos radialmente, "lenguas de fuego" y rayas. En la región central de la retina, las hemorragias también se localizan radialmente a la periferia. Con menor frecuencia, se forman hemorragias en la capa de fibras nerviosas en forma de manchas.
Exudados
Otro signo de cambios negativos en el fondo del ojo en la hipertensión son los exudados de color blanco grisáceo, de consistencia blanda y suelta, que recuerdan al algodón. Se desarrollan rápidamente durante varios días, pero no se fusionan entre sí. En su esencia, estas formaciones representan un infarto de la capafibras nerviosas, como resultado del deterioro del flujo sanguíneo en los vasos sanguíneos. Hay una violación de la conexión entre el cuerpo de la neurona y su extremo. Las fibras nerviosas se hinchan y luego colapsan. Estos procesos necróticos también son característicos de otras patologías:
- retinopatía diabética;
- bloqueo de la luz de la vena central de la retina por un trombo;
- ONH congestiva, o hinchazón del disco ocular en ausencia de inflamación, como resultado de una disminución en el flujo de líquido del globo ocular al cerebro (esta condición puede ocurrir cuando cambia la presión intracraneal).
La estructura de los exudados sólidos en la retina incluye grasas, proteínas de alto peso molecular, restos de células y macrófagos. Estas formaciones pueden ser de varias formas y tamaños. Su aparición está asociada con la penetración del plasma sanguíneo a través de las paredes de los pequeños vasos sanguíneos y la degeneración de los tejidos circundantes. Los exudados pueden resolverse espontáneamente en unos pocos meses si hay una tendencia de mejora.
Formación de edema
La aparición de edema retiniano y disco óptico en el fondo del ojo con hipertensión indica un curso maligno de hipertensión. La acumulación de líquido edematoso debido al suministro deficiente de sangre conduce a un aumento en el contenido de proteínas. Como resultado, la retina se vuelve opaca.
El edema del nervio óptico puede presentarse en varias formas, desde leve hasta el desarrollo del síndrome de ONH congestiva con hemorragias, exudados en la zona central de la retina yfocos de infarto local.
El conjunto de signos de la angiopatía descritos anteriormente, edema, hemorragias y exudados, son un cuadro típico de la neurorretinopatía hipertensiva (lesiones no inflamatorias de la retina y el nervio óptico). En su etapa tardía se observa destrucción irreversible del cuerpo vítreo.
Funciones visuales
Uno de los primeros signos subjetivos de la hipertensión es la alteración de la adaptación de la visión en la oscuridad. En casos más raros, el paciente puede notar que la agudeza visual se ha deteriorado. Esto se debe a hemorragias e hinchazón en la parte central de la retina. La investigación instrumental también muestra los siguientes cambios que ocurren en el fondo del ojo con hipertensión:
- constricción de los campos visuales;
- desplazamiento de líneas correspondientes a áreas de la retina con la misma sensibilidad a la luz;
- expansión del “punto ciego”, un área de la retina insensible a los rayos de luz (el punto de salida del nervio óptico);
- escotomas: áreas del campo visual donde está debilitado o ausente por completo.
La disminución de la agudeza visual en la retinopatía en la primera y segunda etapa suele ser insignificante. En las últimas etapas es más pronunciada por el edema retiniano y su desprendimiento. El peligro de las enfermedades oculares como complicaciones de la hipertensión radica en el hecho de que cuando los procesos negativos se vuelven perceptibles para el paciente, la corrección quirúrgica de la visión suele ser ineficaz.
Prevención
La prevención y las indicaciones principales del tratamiento ocular en la hipertensión están asociadas con el tratamiento de la enfermedad subyacente. Corrección de presiónincluso en etapas avanzadas, puede mejorar la agudeza visual (la mayoría de las veces con pérdida visual residual).
Hay 2 tipos de prevención:
- Principal. Está destinado a personas sanas que corren el riesgo de sufrir hipertensión (predisposición hereditaria, sedentarismo, sobrecarga física y emocional frecuente, consumo de alcohol y tabaco, enfermedad renal, obesidad, mujeres posmenopáusicas). Si al menos uno de los factores de riesgo está presente, incluso si la presión no supera los valores normales, se recomienda iniciar las medidas preventivas que se enumeran a continuación.
- Secundario: mantenimiento de niveles óptimos de presión arterial con medicamentos recetados por un médico y cambios en el estilo de vida recomendados por la prevención primaria. La prevención secundaria se realiza en aquellas personas que ya han sido diagnosticadas de hipertensión.
El paquete de medidas preventivas incluye las siguientes recomendaciones:
- reducir la sal (no más de 1 cucharadita por día), el alcohol (no más de 20 g y 30 g para mujeres y hombres respectivamente);
- control sobre el peso corporal y, si es necesario, su ajuste (la relación entre la altura en cm y el peso en kg debe estar en el rango de 18-25);
- hacer ejercicio moderado de resistencia (caminar, nadar, correr, andar en bicicleta), aumentando su intensidad a 3-5 sesiones por semana;
- comer alimentos naturales sin conservantes, aumentando la cantidad de frutas y verduras en la dietadieta reductora de grasas de origen animal, alimentos feculentos y dulces (ya que contribuyen a la obesidad);
- aumentar la resistencia al estrés a través del entrenamiento psicológico, deportes, pasatiempos, comunicación con mascotas;
- renunciar a los malos hábitos.
Dado que los cambios negativos en el fondo del ojo durante la hipertensión son asintomáticos en las etapas iniciales, es necesario someterse a exámenes regulares con un oftalmólogo (1-2 veces al año).
