En el artículo consideraremos las etapas de desarrollo de la peritonitis. Esta patología es una inflamación difusa o local de la cubierta serosa del peritoneo. Los principales signos de patología son dolor abdominal, tensión muscular, náuseas y vómitos, retención de gases, fiebre, estado grave.
Descripción
El proceso de peritonitis se acompaña de síntomas graves, el desarrollo de insuficiencia orgánica. La mortalidad en este caso es aproximadamente del 20-30%, y en las formas graves alcanza el 50%.
El peritoneo está formado por dos láminas serosas, parietal y visceral, que cubren los órganos internos y las paredes de las cavidades. Es una membrana semipermeable, activa, que realiza múltiples funciones: absorción de exudados, bacterias, productos de lisis, secreción de líquido seroso, protección mecánica y antimicrobiana de órganos, etc. Una propiedad protectora importante es la capacidad del peritoneo para delimitar la inflamación. por adherencias y cicatrices, así como humoraly mecanismos celulares.
Antes de considerar las etapas de la peritonitis, hablemos de las causas de la enfermedad.
Causas de la peritonitis
La causa principal de la peritonitis es una infección bacteriana representada por una microflora inespecífica del tracto digestivo. Puede ser Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa o Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, aerobios, eubacterias, Peptococcus, Clostridia. En el 80% de las observaciones, la peritonitis es provocada por la asociación de microbios patógenos. Con menos frecuencia, la aparición de este proceso se debe a una microflora específica: Mycobacterium tuberculosis, estreptococo hemolítico, gonococos, neumococos. Por lo tanto, al elegir una terapia racional para la peritonitis, el cultivo bacteriológico con la determinación de la sensibilidad a los fármacos antibacterianos desempeña el papel principal.
Las etapas del curso de la peritonitis se considerarán a continuación.
Teniendo en cuenta la etiología, se distingue entre peritonitis primaria y secundaria. Las bacterias primarias se caracterizan por la penetración de bacterias en la cavidad abdominal por vía hematógena o linfogénica oa través de las trompas de Falopio. La inflamación del peritoneo puede estar asociada con enterocolitis, salpingitis, tuberculosis de los genitales o riñones. La peritonitis primaria es rara.
La última etapa de la peritonitis es muy peligrosa.
En la práctica médica, con mayor frecuencia se encuentran con peritonitis secundaria, que se desarrolla como resultado de un proceso inflamatorio destructivo o lesiones. Muy a menudo, la peritonitis ocurre después de la apendicitis (flemonosa, perforante, gangrenosa), úlcera perforadaestómago, piosálpinx, rupturas ováricas, obstrucción intestinal, oclusiones de vasos mesentéricos, enfermedad de Crohn, colecistitis flemonosa-gangrenosa, diverticulitis, pancreatitis, necrosis pancreática y otras patologías.
La peritonitis postraumática puede ocurrir como resultado de lesiones abiertas o cerradas de los órganos. La causa de la peritonitis postoperatoria puede ser un defecto en la aplicación de ligaduras, daños en el peritoneo, infección de la cavidad, etc.
La clasificación de la peritonitis y las etapas del curso se presentan a continuación.
Clasificación
En medicina clínica, se distinguen las peritonitis abacteriana (tóxico-química, aséptica) y bacteriana. Los primeros se desarrollan como resultado de la irritación del peritoneo por agentes no infecciosos (sangre, bilis, jugo gástrico o pancreático, orina). Tal peritonitis adquiere rápidamente el carácter de una infección bacteriana como resultado de la adición de una infección de la luz del tracto gastrointestinal.
Teniendo en cuenta la naturaleza del derrame peritoneal, se aísla la peritonitis serosa, hemorrágica, fibrinosa, biliosa, fecal, purulenta y putrefacta.
Según el curso de la enfermedad, esta patología se divide en peritonitis aguda y crónica. Teniendo en cuenta la prevalencia de lesiones en el peritoneo, se distinguen local (pélvica, subdiafragmática, subhepática, apendicular, interintestinal) y difusa. Podemos hablar de peritonitis difusa cuando la inflamación no tiene límites y fronteras claras.
Etapas de la peritonitis
¿Cómo procede esta patología?
La primera etapa de la peritonitis es reactiva, que no dura más de 24 horas. Se caracteriza por un dolor intenso en el abdomen, lo que obliga al paciente a adoptar una posición forzada, de lado con las piernas dobladas hacia el estómago. El dolor se extiende a toda la cavidad abdominal.
Un cirujano en la etapa reactiva de la peritonitis examina a un paciente e identifica los siguientes signos de inflamación peritoneal:
- Síntomas de Blumberg-Shchetkin: el médico presiona el estómago y fija los dedos en la pared frontal durante 2 segundos. Un tirón brusco de la mano provoca un dolor intenso en un paciente con peritonitis.
- Síntomas de Mendel: golpecitos en el abdomen, que en esta patología provoca un aumento del dolor y ayuda a establecer la localización del proceso.
- Frenicus-síntoma - presión en la región supraclavicular. Un signo similar se caracteriza por la irritación del nervio frénico, que ocurre durante procesos agudos en el peritoneo, incluso en la primera etapa de la peritonitis.
- Síntomas de Resurrección - cuando el paciente exhala, el especialista pasa los dedos desde las costillas hacia el ilion. El aumento del dolor indica irritación de la cavidad abdominal.
En esta etapa, hay vómitos, náuseas, hipertermia, aumento de la presión, aumento del ritmo cardíaco.
II etapa de peritonitis - tóxico, que dura alrededor de 2-3 días. El aumento de la intoxicación empuja los síntomas locales a un segundo plano. El dolor abdominal y los síntomas que indican irritación del peritoneo se vuelven menos pronunciados. ¿Cuáles son los síntomas de la etapa tóxica de la peritonitis?
En la clínicael cuadro está dominado por paresia intestinal y flatulencia con estreñimiento, y el vómito adquiere un olor fétido. El pulso aumenta significativamente, la presión cae.
III etapa de peritonitis - terminal, que ocurre en tres días. La intoxicación provoca deshidratación severa. Se desarrolla isquemia tisular, acidosis y un aumento en la coagulación de la sangre, lo que conduce a una falla multiorgánica. La respiración del paciente se vuelve frecuente y superficial, su presión desciende a niveles críticos. En la etapa terminal de la peritonitis, los vómitos evacuan el contenido del intestino, el abdomen está muy hinchado, es imposible determinar el perist altismo incluso cuando se escucha con un fonendoscopio. El sistema nervioso reacciona a la intoxicación por adinamia. Al mismo tiempo, el paciente puede estar en euforia sin sentir dolor. Tiene confusión, delirio.
En la etapa terminal más difícil del desarrollo de la peritonitis, la condición del paciente se vuelve extremadamente difícil: la piel y las membranas mucosas se vuelven azuladas, pálidas o amarillentas poco saludables, la lengua está seca, aparece una gruesa capa oscura en su superficie. También hay una inflamación pronunciada de los órganos internos, como resultado de lo cual se altera el proceso de excreción de orina, se desarrolla dificultad para respirar, los latidos del corazón aumentan a niveles críticos y el paciente pierde periódicamente el conocimiento. Esta etapa se considera extremadamente peligrosa y al mismo tiempo las previsiones son muy decepcionantes. Si no se trata, el paciente muere en un día. A continuación consideramos la peritonitis urinaria, las etapas de desarrollo yclínica.
Peritonitis urinaria
Las lesiones de los uréteres, la perforación de la vejiga pueden provocar el desarrollo de la llamada peritonitis "urinaria", que se caracteriza por la efusión de orina en la cavidad abdominal. Sin embargo, tales fenómenos a menudo pasan desapercibidos durante las intervenciones quirúrgicas: solo en 4 de 23 mujeres, las lesiones ureterales se identificaron intraoperatoriamente, en 16 pacientes con fístulas urogenitales, se formaron como resultado de una lesión en los órganos urinarios que no se identificó durante cirugía. Su daño se evidencia por la salida de orina en varios momentos después de las operaciones.
Las divisiones completas de los uréteres suelen terminar en estenosis y fístulas cicatriciales que no cicatrizan y provocan cambios hidronefróticos y peritonitis urinaria.
Cuando la orina se derrama en el espacio periureteral, puede quedar encapsulada por una cápsula fibrosa, formando así un urinoma que a menudo ocupa todo el espacio retroperitoneal y puede descender a la pelvis. Al mismo tiempo, se desarrolla malestar, dolor en la parte correspondiente del abdomen y, a veces, síntomas de abdomen agudo. Una formación similar, que ha surgido debido a lesiones del uréter, provoca cambios destructivos graves en los riñones y el tracto urinario en casi uno de cada dos pacientes.
En la etapa de desarrollo de la peritonitis urinaria, el tratamiento quirúrgico es la lumbotomía, acompañada del vaciamiento del urinoma.
Las acciones de los cirujanos son las mismas que con cualquier otro, la única diferencia essíntomas y duración del proceso patológico.
Diagnóstico de peritonitis
La palpación del abdomen ayuda a identificar síntomas peritoneales positivos: Shchetkin-Blumberg, Medel, Voskresensky, Bernstein. El golpeteo se caracteriza por el embotamiento de las sensaciones sonoras, lo que indica un derrame en el peritoneo libre; la imagen auscultatoria indica una disminución o ausencia total de cualquier ruido intestinal, se escuchan síntomas de "silencio mortal", "ruido de chapoteo". El examen vaginal y rectal en esta patología permite sospechar un proceso inflamatorio en la pelvis menor (pelvioperitonitis), la presencia de exudado en el espacio de Douglas o sangre.
La radiografía peritoneal en la peritonitis por perforación de órganos puede indicar la presencia de gas libre (síntoma falciforme) debajo del diafragma; con obstrucción intestinal, se observan cuencos de Kloiber. Un signo radiográfico indirecto de peritonitis es una excursión limitada del diafragma, su posición elevada y la presencia de derrame en el seno pleural. Líquido libre en el peritoneo a determinar por ecografía.
Los cambios en los análisis de sangre de laboratorio para detectar peritonitis (leucocitosis, aumento de la VSG, neutrofilia) indican una intoxicación purulenta.
Laparocentesis
Además, al diagnosticar esta patología se realiza la laparocentesis, que es una punción de la cavidad abdominal, así como la laparoscopia diagnóstica. Esta técnica de diagnóstico de peritonitis está indicada en casos de incertidumbre y permite identificar la causay la naturaleza del proceso patológico.
Tratamiento de la peritonitis - métodos y medicamentos
Al diagnosticar la peritonitis, no solo se deben tener en cuenta los síntomas de la enfermedad. El diagnóstico se realiza sobre la base de análisis de sangre de laboratorio (leucocitosis significativa), ultrasonido y radiografía del peritoneo (se revela el área de exudados acumulados). Ante datos diagnósticos dudosos, el cirujano debe realizar una punción y laparoscopia.
Pasos de operación
El tratamiento de la peritonitis purulenta generalmente se reduce a una intervención quirúrgica temprana. La operación consta de los siguientes pasos:
- Preparación en la que se administra anestesia y limpieza intestinal.
- Eliminar la causa principal de la peritonitis, que puede ser la resección de la úlcera, la escisión del apéndice, etc.
- Extracción del exudado del peritoneo y lavado con agentes antisépticos.
- Instalación de drenaje para posterior salida de fluido acumulado.
- Además de la cirugía, al paciente se le prescribe un tratamiento farmacológico.
- La lucha contra la infección incluye tomar agentes antibacterianos (ampicilina, ceftriaxona, gentamicina).
- Desintoxicación, que es una infusión intravenosa de cloruro de calcio, gemodez, solución de Ringer o glucosa. Si es necesario, se realiza plasmaféresis y hemosorción.
- Medidas de restauración para normalizar la composición de la sangre, en las que se prescriben preparaciones de proteínas al paciente(Hidrolisina, Albúmina), Plasma, Vitamina K.
- Prevención de una mayor acumulación de exceso de líquido en la cavidad abdominal. En este caso, al paciente se le recetan diuréticos (Furosemida, Lasix).
- Tratamiento sintomático, que incluye la toma de medicamentos antieméticos ("Cerucal"), medicamentos no esteroideos ("Ibuprofeno"), eliminación de la paresia intestinal ("Prozerin").
En casos de peritonitis difusa, a menudo se realizan varias intervenciones quirúrgicas hasta que la exudación se suprime por completo. Y aunque la ciencia y la práctica médica han alcanzado un nivel bastante alto en la actualidad, un proceso inflamatorio total en el peritoneo provoca un desenlace fatal en casi el 50% de los casos. Con peritonitis limitada y localizada, la muerte ocurre en solo el 5% de los casos, principalmente en pacientes con insuficiencia inmunitaria y desnutrición severa.
La recuperación postoperatoria de los pacientes incluye terapia antibacteriana y de infusión, la introducción de inmunocorrectores, soluciones ozonizadas y transfusión de masa de leucocitos. Para la terapia antimicrobiana, se usa una combinación de aminoglucósidos, cefalosporinas y metronidazol, que proporciona un efecto sobre todo el espectro de patógenos potenciales.
Prevención y pronóstico de la peritonitis
El éxito de la terapia para esta afección patológica depende en gran medida del momento de la intervención quirúrgica y de la integridad del volumen del tratamiento posoperatorio. La mortalidad en casos de peritonitis extensa es extremadamente alta: casi uno de cada dos pacientes muere,y la muerte se produce por intoxicación purulenta grave y fallo de todos los órganos.
Dado que la mayor parte de las peritonitis son secundarias, su prevención requiere un diagnóstico y tratamiento inmediatos de la patología subyacente: úlceras estomacales, apendicitis, colecistitis, pancreatitis, etc. La prevención de la peritonitis posoperatoria debe incluir hemostasia adecuada, saneamiento del peritoneo, evaluación de la viabilidad de las anastomosis.
