Las instituciones médicas incluyen hospitales y clínicas públicas, oficinas en escuelas y jardines de infancia, clínicas privadas, hospitales de maternidad, dispensarios. Cada institución está obligada a llevar registros de los exámenes, las medidas de tratamiento, las medidas sanitarias e higiénicas y preventivas adoptadas. Además, la documentación médica incluye formularios de contabilidad e informes. Los documentos unificados son fijados por el Ministerio de Salud de la Federación Rusa. Si una institución médica en particular requiere su propia documentación médica, el médico jefe la aprueba.
Los formularios unificados indican el tipo de un documento en particular, el formato y los términos de su almacenamiento. Los formularios de informes deben completarse de manera correcta, confiable, oportuna y con la máxima integridad. El diseño estandarizado de la documentación primaria en papel facilita su posterior procesamiento en formato electrónico, contabilidad y análisis. Esto, a su vez, es importante para planificar actividades, analizar el trabajo del personal, evaluar el volumenel trabajo de las instituciones médicas, la eficacia de sus actividades, el suministro de datos estadísticos a las autoridades reguladoras.
El almacenamiento de la documentación se realiza de conformidad con la ley sobre el secreto médico. La información contenida en el mismo no está permitida a ser revelada a terceros, así como tampoco está permitido transferir dichos documentos a nadie. Por supuesto, en algunos casos, las excepciones son posibles:
- A pedido, se pueden proporcionar al paciente copias de los formularios requeridos, pero no los originales.
- Con el consentimiento de una persona, los datos de sus documentos pueden transferirse para publicaciones, investigación, educación.
- Si un ciudadano no puede tomar una decisión debido a su estado de salud, se le permite proporcionar información sin su consentimiento solo para el propósito de su tratamiento.
- La transmisión de información a terceros también es posible en los casos en que exista riesgo de propagación masiva de enfermedades infecciosas o intoxicaciones.
- No se requiere el consentimiento de un paciente menor de edad para divulgar información a sus padres o tutores para un tratamiento posterior.
- Durante los procedimientos judiciales, los registros médicos pueden divulgarse a pedido de las autoridades pertinentes.
Condicionalmente, toda la documentación médica se puede dividir en varios tipos:
- Documentos que describen la condición del paciente, diagnóstico, citas médicas durante el período de observación de él en una de las instituciones médicas. Los ejemplos incluyen "Gráficos de pacientes ambulatorios o hospitalizados", "Historial de parto",“Tarjeta individual de embarazo.”
- Documentos que facilitan la comunicación entre varias instituciones médicas Por regla general, contienen información sobre el estado actual del paciente y la necesidad de tomar ciertas medidas (por ejemplo, "Extracto de la historia clínica").
- Documentos que reflejan directamente el trabajo del personal médico ("Registro de Trámites", "Registro de Medicamentos").
También es posible separar todos los documentos según las instituciones y especialistas que los utilicen. Esto incluye, por ejemplo, la documentación de un logopeda, ginecólogo, instituciones de examen médico forense, estaciones de ambulancia y otros.
