Las infecciones odontogénicas (IO) son el principal motivo de consulta en la práctica odontológica. Afectan a personas de todas las edades y la mayoría responde bien a los tratamientos médicos y quirúrgicos actuales. Sin embargo, algunos de ellos pueden propagarse a estructuras vitales y profundas, anular el sistema inmunológico del huésped, especialmente en pacientes diabéticos e inmunocomprometidos, e incluso ser fatales. El flemón del piso de la boca en el ICD - 10 se enumera bajo el código K12.2. Vale la pena aprender más sobre esta enfermedad. Después de todo, conlleva muchos peligros y, en algunos casos, puede ser fatal.
Angina Ludwig
La angina de Ludwig es una forma grave de celulitis difusa que puede tener un inicio agudo y propagarse muy rápidamente, afectando bilateralmente la cabeza y el cuello, y también puede poner en peligro la vida. Se presenta un caso de infección dental grave enfatizando la importancia del mantenimiento de la vía aérea seguido de descompresión quirúrgica con cobertura adecuada.antibióticos.
¿Qué es esta infección?
Las infecciones odontogénicas (IO) son bastante frecuentes y normalmente pueden resolverse por medios médico-quirúrgicos locales, aunque en algunos casos pueden complicarse y provocar la muerte. Los flemones odontogénicos del piso de la boca suelen ser secundarios a necrosis pulpar, enfermedad periodontal, pericoronitis, lesiones apicales o complicaciones de ciertos procedimientos dentales.
¿Cuándo se desarrolla la infección?
La propagación de la infección depende del equilibrio entre el estado del paciente y los factores microbianos. La virulencia microbiana, junto con las condiciones locales y sistémicas del paciente, determina la resistencia del huésped. Los cambios sistémicos que promueven la propagación de la infección se pueden observar en situaciones como el VIH/SIDA, la diabetes mellitus descompensada, la depresión inmunitaria, el alcoholismo o las condiciones debilitantes.
Riesgo mortal
La angina de Ludwig es una infección de la cabeza y el cuello caracterizada por una rápida progresión, inflamación y necrosis de los tejidos blandos del cuello y el piso de la boca y está asociada con una alta mortalidad. La enfermedad implica fricción progresiva de los tejidos blandos y alteración simultánea de los espacios sublingual, submandibular y submentoniano, con elevación y posterior desplazamiento de la lengua, lo que eventualmente puede obstruir y destruir las vías respiratorias. Antes de tomar antibióticosla mortalidad en pacientes con angina de Ludwig fue superior al 50%. Con la introducción de los antibióticos y las mejoras en la imagen y el tratamiento quirúrgico, la mortalidad se ha reducido a alrededor del 8 %.
Sin embargo, en los últimos 10-15 años ha habido un resurgimiento de las dificultades para tratar estos casos, probablemente como resultado de la resistencia a los antibióticos causada por el uso indiscriminado y el envejecimiento progresivo de la población asociado con enfermedades crónicas como diabetes.
Gravedad de la infección
La localización del proceso infeccioso en los espacios anatómicos de la región climatofacial determina el riesgo de comprometer las vías respiratorias y afectar estructuras y órganos vitales. Existe una clasificación muy simplificada de la gravedad de la OI, asignando una puntuación de 1 a 4 (moderada, moderada-moderada, grave, extremadamente grave) a los espacios anatómicos en función del grado de deterioro de las vías respiratorias y/o estructuras vitales como el mediastino del corazón o el contenido de la cavidad craneal..
La mayor gravedad de la infección y las complicaciones están prolongando las estancias hospitalarias, complicando el tratamiento quirúrgico y aumentando la demanda de unidades de atención dedicadas. En este sentido, la identificación de los factores de riesgo asociados con el aumento de la gravedad y las complicaciones del flemón del suelo de la boca puede ser importante para establecer un diagnóstico y tratamiento precoces.
Describimos un caso de infección odontogénica severa y establecemos correlacionesentre la enfermedad y factores de riesgo sistémicos como la diabetes mellitus y la posible resistencia al tratamiento antibiótico empírico.
Caso clínico de flemón del piso de la boca
Muchos pacientes con este diagnóstico consultan por una hemorragia súbita, progresiva y dolorosa en la región submandibular izquierda en las últimas 48 horas.
La historia de flemones en el piso de la boca indica que muchos pacientes tienen diabetes tipo 2 tratados con glibenclamida (50 mg/día) e hipertensión arterial. Durante los últimos 12 meses, ambas dolencias no han estado bajo la supervisión de médicos.
¿Qué se prescribe a los pacientes?
Inicialmente, el paciente debe ser diagnosticado y tratado por un dentista por síntomas de pericoronitis que afectan el diente 3.8, con el nombramiento de antibióticos orales ("Amoxicilina" 500 mg + ácido clavulánico 125 mg 3 veces al día) y no orales. -Medicamentos antiinflamatorios esteroideos ("Ibuprofeno" 400 mg 3 veces al día). Después de una respuesta limitada al tratamiento inicial para el flemón del piso, los pacientes deciden consultar con el Departamento de Cirugía Maxilofacial.
En la consulta, los pacientes suelen ser diagnosticados de astenia, deshidratación, fiebre (38,5 °C), disfagia, trismus severo y adenopatía submandibular. También se desarrollan taquicardia y taquipnea (23 rpm) asociadas con estridor inspiratorio y SatO2 93%. Los pacientes tienen asimetría facial severa con induración dolorosa.
Enfermedades adicionales
A pesar de las dificultades para realizar intraoralexamen debido al trismus, se puede identificar una dolorosa tumefacción retromolar en relación con el tercer molar 3, 8 que se extiende hasta el suelo de la boca ipsilateral.
El estudio de rayos X panorámico mostró dicha vida media del tercer molar en la posición remota. Se diagnosticó un flemón en el piso de la boca (angina de Ludwig) secundario a pericorinitis purulenta aguda del diente. En este caso, se realiza una incisión con flemón de la parte inferior de la boca. Pero solo si la condición del paciente se deteriora rápidamente.
Deterioro
Debido a la gravedad de los síntomas, los pacientes son hospitalizados y firman consentimiento informado para registro y tratamiento quirúrgico. Antibióticoterapia intravenosa empírica (Clindamicina 600 mg cada 8 horas y Ceftriaxona 2 g cada 24 horas). Después del ingreso, un paciente con flemón necrótico putrefacto del piso de la boca, por regla general, tiene indicadores: leucocitosis (20,000 células / mm3), concentración de proteína C reactiva 300 mg / l, glucosa en sangre 325 mg / l y hemoglobina glicosilada. (HbA1c) 17, 6%. En este caso, se prescribe tratamiento con insulina.
Salud del paciente
En unas pocas horas, el estado clínico empeora debido a una gran inflamación que se desarrolla en la cavidad oral y dificultad para respirar. Un examen realizado mediante laringoscopia directa y una traqueotomía de emergencia realizada debido a la imposibilidad de intubación y ventilación puede estabilizar el estado del paciente.
Después de estas medidas, el pacientecolocado bajo ventilación mecánica protectora y transferido a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para el manejo médico continuo y la estabilización. Es necesario realizar una tomografía computarizada de cabeza y cuello, y también asegurarse de que el paciente no haya desarrollado insuficiencia renal aguda con una concentración de creatinina plasmática de 5,7 mg/dL.
Después de la estabilización, se debe extraer y fusionar el diente causal, seguido de una cervicotomía extendida. Los cultivos pueden ser positivos para Acinetobacter baumannii (AB) y Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), por lo que el médico puede prescribir tratamiento con Tigeciclina (50 mg cada 12 horas durante 14 días).
Después de tales medidas, el paciente tiene todas las posibilidades de un resultado favorable con una disminución de los parámetros inflamatorios y la restauración de la función renal. La extubación se realiza a las dos semanas si hay buena función respiratoria y hemodinámica, con puntuación de coma de Glasgow de 15.
Los puntajes de inflamación mejoran a medida que disminuye la fiebre. La ventilación espontánea se restablece rápidamente sin necesidad de oxígeno suplementario. Al día 22 de hospitalización el paciente ya debe encontrarse en buen estado general, hemodinámicamente estable, con herida quirúrgica sin signos de infección y parámetros inflamatorios normalizados. Como regla general, después del alta, el paciente es programado para exámenes ambulatorios después de 7, 14 y 30 días.
La causa más común de muerte en pacientes con OI es la obstrucción de las vías respiratorias. Por lo tanto, el médico debe evaluar este aspectodurante la evaluación inicial del paciente. Es muy importante identificar ciertos signos y síntomas cuando los espacios anatómicos están comprometidos.
Reducir agujero
Una apertura bucal que ha disminuido 20 mm o más en un corto período de tiempo con dolor intenso se considera que indica una infección en los espacios anatómicos de la perimandíbula hasta que se demuestre lo contrario (2, 8, 10). Sin embargo, independientemente de los triis, el médico tratante debe evaluar la disfagia y visualizar la orofaringe en busca de una posible infección.
En caso de obstrucción parcial de las vías respiratorias, se escucharán sonidos anormales como dureza y sibilancias debido al paso turbulento del aire a través de las vías respiratorias. En estos casos, el paciente suele inclinar la cabeza hacia adelante o mover el cuello hacia el hombro opuesto para enderezar la vía aérea y así mejorar la ventilación.
La saturación de oxígeno por debajo del 94 % en un paciente previamente sano es un signo de oxigenación inadecuada de los tejidos. Combinado con signos clínicos de obstrucción parcial o completa, se debe realizar cirugía e intubación endotraqueal urgente para asegurar la vía aérea mediante traqueotomía o criocitotomía.
Es importante señalar que en los estudios realizados en el nivel inicial, el número de leucocitos es un indicador importante para la hospitalización urgenteenfermo de esta enfermedad. La leucocitosis por encima de 12.000 células/mm3 provoca el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), que es un factor importante para determinar la hospitalización por OI (13).
Si, por ejemplo, los leucocitos de un paciente están diseñados para recibir 20.000 células/mm3 con fiebre (38,5 °C), esto aumentará la demanda metabólica y cardiovascular más allá de la capacidad de reserva, donde la pérdida de líquido es significativa aumentará y causar deshidratación severa.
